側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的顯微手術(shù)治療

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1、側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的顯微手術(shù)治療陳民，吳雪松，潘榮南，李文，羅云平【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)瘤側(cè)裂區(qū)微創(chuàng)手術(shù)　　膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤，在國(guó)內(nèi)占顱內(nèi)腫瘤的35.26％～60.96％（平均44.69％）〔1〕。側(cè)裂區(qū)的膠質(zhì)瘤由于周圍有大腦中動(dòng)脈等重要的血管及其分支和深部的重要神經(jīng)組織，手術(shù)操作主要在血管主干間隙進(jìn)行，要達(dá)到全切除腫瘤而不損傷側(cè)裂血管及正常腦組織，手術(shù)難度大。2001年7月至2007年9月，我們應(yīng)用顯微手術(shù)方法治療側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤17例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下?！　≠Y料與方法　　1.一般資料本組男9例，女8例

2、，年齡27～69歲，平均51歲，病程1個(gè)月至30個(gè)月。以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀11例，癲癇為首發(fā)癥狀6例，對(duì)側(cè)肢體偏癱8例，視乳頭水腫6例?！　?.影像學(xué)檢查全部病人均行CT或MRI檢查，CT顯示側(cè)裂區(qū)低密度或等密度灶影，多數(shù)病例為大面積低密度區(qū)，與周圍組織邊界不清，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化；MRI顯示側(cè)裂區(qū)T1低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈不規(guī)則強(qiáng)化，周圍腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)移位，同側(cè)腦室受壓?！　?.治療方法17例開顱術(shù)均采用經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，剪開硬腦膜后暴露側(cè)裂池，在顯微鏡下銳性分離側(cè)

3、裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，注意保護(hù)側(cè)裂血管；顯露腫瘤后，先行額葉或顳葉瘤內(nèi)分塊切除，待瘤內(nèi)充分減壓后再沿瘤周水腫帶潛行分離，最后處理側(cè)裂池內(nèi)腫瘤。盡量做到邊止血邊切除腫瘤，止血完畢腫瘤也被切除。腫瘤切除后，徹底清洗腫瘤殘腔，避免血性腦脊液對(duì)側(cè)裂血管的刺激。術(shù)后行放療12例，化療5例?！　?.結(jié)果本組17例術(shù)后均復(fù)查CT或MRI，顯微鏡下近全切除10例，大部分切除7例。術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力下降4例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例，經(jīng)擴(kuò)血管藥物治療后癥狀改善；1例腦水腫加重，經(jīng)再次開顱去骨瓣減壓術(shù)后，意識(shí)逐漸恢復(fù)，仍遺留偏癱。

4、無死亡病例，除6例失去隨訪外，其余11例隨訪3～36個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，余9例CT或MRI復(fù)查未見復(fù)發(fā)。　　討論　　側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤是指環(huán)繞側(cè)裂區(qū)生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤，腫瘤常侵犯額葉、顳葉、島葉，有時(shí)還侵犯基底節(jié)、丘腦及頂葉〔2〕。膠質(zhì)瘤的治療一直是神經(jīng)外科最棘手的問題之一，目前認(rèn)為仍以手術(shù)治療為主，常規(guī)手術(shù)全切除率低，預(yù)后差。手術(shù)切除是治療膠質(zhì)瘤最有效的手段，切除程度與患者預(yù)后密切相關(guān)。由于側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍血管及組織密切相連，且側(cè)裂血管往往貫通于腫瘤中，手術(shù)全切除腫瘤難度大，由于膠質(zhì)瘤特殊的生長(zhǎng)方式和部

5、位結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，如何有效提高手術(shù)全切除率，減少術(shù)后神經(jīng)功能損害和并發(fā)癥，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)及設(shè)備要求更高，我們的體會(huì)如下。　　1.解剖學(xué)特點(diǎn)大腦中動(dòng)脈進(jìn)入外側(cè)溝內(nèi)，分出若干皮層支并隨此溝向后外方，供應(yīng)大腦半球上外側(cè)面的島葉，額中、額下回，中央前、后回的大部分，頂葉下部、顳上回及枕葉一部分。大腦中動(dòng)脈主要中央支有豆紋動(dòng)脈，起自大腦中動(dòng)脈水平段，供應(yīng)尾狀核和豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后腳的前上部〔3〕。側(cè)裂區(qū)血管分布供應(yīng)面積廣，主要支配大腦重要的功能中樞，包括軀體感覺、軀體運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言中樞?！　?.顯微手術(shù)切除膠質(zhì)瘤在顯

6、微鏡下，正常腦組織是血管相對(duì)較少而質(zhì)地相對(duì)較韌的白色、光滑組織，而腫瘤組織則呈灰色或黃褐色，質(zhì)地較脆，是血運(yùn)豐富、色澤較暗的組織，顯微鏡下一般不難鑒別〔4〕。由于側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤毗鄰重要的神經(jīng)功能中樞，該區(qū)腦組織損傷必然導(dǎo)致腦功能缺失，因此，手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾方面：①膠質(zhì)瘤周圍腦組織水腫帶通常為腫瘤全切的內(nèi)側(cè)標(biāo)志，沿膠質(zhì)增生帶分離，一般不會(huì)損傷正常腦組織，遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r(shí)，說明已經(jīng)到達(dá)基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)停止繼續(xù)切除；②當(dāng)界限分辨不清或腫瘤與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí)，不要強(qiáng)求全切，可留下少許腫瘤組織，避免發(fā)

7、生嚴(yán)重的并發(fā)癥；③在優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)時(shí)，要注意額下回Broca’s區(qū)的保護(hù)，防止現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，為了保護(hù)Wernicke’s區(qū)，還要保留顳上回上部，防止出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)；④顳葉腫瘤需要行顳葉切除時(shí)，切除范圍一般不超過labbe靜脈，此外，還要保留薄層的顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以及杏仁核的內(nèi)側(cè)核群以保護(hù)視束；⑤對(duì)位于額下回下方腫瘤分離時(shí)，要保護(hù)額底眶回和直回不受激惹，以免引起急性腦腫脹；⑥島葉腫瘤切除要在術(shù)前充分研究腫瘤位置以及腦組織移位情況，充分考慮位于其內(nèi)側(cè)的內(nèi)囊前、后肢以及視束的保護(hù)〔5〕。3.保護(hù)周圍血管阻斷大腦中動(dòng)

8、脈主干會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)側(cè)），甚至昏迷；夾閉大腦中動(dòng)脈中央支（豆紋動(dòng)脈）會(huì)出現(xiàn)偏癱，電凝皮質(zhì)支出現(xiàn)單癱等；側(cè)裂區(qū)靜脈系統(tǒng)的重要性同樣不能忽視，術(shù)后腦水腫與術(shù)中損傷動(dòng)靜脈有直接關(guān)系，因?yàn)殪o脈損傷引起靜脈引流區(qū)微血管和小靜脈瘀血，腦灰質(zhì)、白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)靜脈源性出血和腦組織水腫，即靜脈引流區(qū)綜合癥〔6〕。大腦中靜脈、下吻合靜脈（labbe靜脈）受損除引起嚴(yán)重水腫外，同樣也可致偏癱、失語(yǔ)，手術(shù)中對(duì)這些血管應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)、分離并予以保留