濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券

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1、濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位名稱（公章）：_______________負(fù)責(zé)人：________________________聯(lián)系方式：__________________________年____月一、基本信息申請(qǐng)單位名稱依托單位名稱（如申請(qǐng)單位為獨(dú)立法人，則填寫本單位名稱；如申請(qǐng)單位為法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，則填寫法人單位名稱）法定代表人社會(huì)統(tǒng)一信用代碼業(yè)務(wù)范圍（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照/事業(yè)單位法人登記證書一致）注冊(cè)地址服務(wù)場(chǎng)所地址申請(qǐng)時(shí)是否屬于天津市科技創(chuàng)新券服務(wù)機(jī)構(gòu)□是□否創(chuàng)新券專員信息姓名職務(wù)電話手機(jī)傳

2、真Email單位負(fù)責(zé)人及主要工作人員信息姓名身份證號(hào)碼學(xué)歷職稱銀行賬戶信息賬戶名開戶行賬號(hào)服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹（包括機(jī)構(gòu)特色服務(wù)及相關(guān)資質(zhì)情況，限300字）二、可提供的創(chuàng)新券服務(wù)清單服務(wù)項(xiàng)目一服務(wù)名稱服務(wù)類型□研發(fā)設(shè)計(jì)；□檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)定價(jià)（如面議，請(qǐng)注明定價(jià)的主要依據(jù)）服務(wù)詳情服務(wù)項(xiàng)目二服務(wù)名稱服務(wù)類型□研發(fā)設(shè)計(jì)；□檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)定價(jià)（如面議，請(qǐng)注明定價(jià)的主要依據(jù)）服務(wù)詳情服務(wù)項(xiàng)目三服務(wù)名稱服務(wù)類型□研發(fā)設(shè)計(jì)；□檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)定價(jià)（如面議，請(qǐng)注明定價(jià)的主要依據(jù)）服務(wù)詳情申請(qǐng)單位可根據(jù)擬發(fā)布服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，自行增加列表

3、，按此格式附表說明各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。服務(wù)詳情中應(yīng)包括該項(xiàng)服務(wù)的主要內(nèi)容、服務(wù)方式、成果形式等，以及近兩年內(nèi)本單位提供該服務(wù)次數(shù)、服務(wù)企業(yè)數(shù)量等。三、服務(wù)能力說明相關(guān)服務(wù)硬件條件與所申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容相匹配的服務(wù)場(chǎng)地及設(shè)施、儀器設(shè)備等情況服務(wù)團(tuán)隊(duì)及負(fù)責(zé)人與所申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容相匹配的專職人員團(tuán)隊(duì)情況，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人信息具備的相應(yīng)服務(wù)資質(zhì)與所申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容相匹配的資質(zhì)名稱、批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、獲得時(shí)間法定代表人簽字（蓋章）：申請(qǐng)單位（蓋章）：年月日四、附件申請(qǐng)單位需提交的附件材料應(yīng)至少包括：（一）濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務(wù)機(jī)構(gòu)承諾函（后附范本

4、）；（二）申請(qǐng)單位或依托單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照/事業(yè)單位法人登記證書，工商無不良信息記錄證明（在天津市市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)查詢并打印，網(wǎng)址http://www.tjcredit.gov.cn/gsxt/）；（三）在京津冀固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所相關(guān)證明材料（包括租房協(xié)議、室內(nèi)外照片、辦公設(shè)備清單及照片等）；（四）上年度完稅證明、上年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告或者通過審查的事業(yè)單位財(cái)務(wù)決算報(bào)表復(fù)印件；（五）申請(qǐng)單位工作人員社保繳納證明；（六）與申請(qǐng)?zhí)峁┓?wù)內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的資質(zhì)證明文件，以及反映其相應(yīng)服務(wù)能力的證明材料；（七）近兩年提供相

5、關(guān)服務(wù)的業(yè)績(jī)、案例、成果；（八）申請(qǐng)單位認(rèn)為能夠反映其服務(wù)能力的其他證明，如專利、著作權(quán)、新產(chǎn)品、新工藝、樣機(jī)證明材料等；（九）申請(qǐng)單位提供相應(yīng)服務(wù)的儀器設(shè)備清單；（十）申請(qǐng)單位情況介紹（不限字?jǐn)?shù)）；（十一）之前是否參與過天津市創(chuàng)新券服務(wù)(包括合作機(jī)構(gòu)方式參與)，若是，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明并附近三年涉及創(chuàng)新券服務(wù)企業(yè)清單。承諾函本單位申請(qǐng)成為濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務(wù)機(jī)構(gòu)，并就以下事項(xiàng)做出承諾：一、愿意接受濱海新區(qū)發(fā)放使用的科技創(chuàng)新券并提供科技創(chuàng)新服務(wù)，嚴(yán)格遵守《關(guān)于濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定；二、對(duì)

6、使用創(chuàng)新券購(gòu)買的服務(wù)產(chǎn)品，本單位將嚴(yán)格按照同類服務(wù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)履行，不會(huì)出現(xiàn)擅自降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、抬價(jià)溢價(jià)、弄虛作假等不誠(chéng)信行為；三、與開展合作的服務(wù)對(duì)象無隸屬、共建、產(chǎn)權(quán)紐帶等關(guān)聯(lián)關(guān)系,拒絕與委托單位或個(gè)人串通以虛假服務(wù)或其他不正當(dāng)手段套取財(cái)政補(bǔ)貼資金；四、切實(shí)落實(shí)專人協(xié)調(diào)企業(yè)與本單位供需對(duì)接，配合創(chuàng)新券管理機(jī)構(gòu)做好科技創(chuàng)新券的備案、管理、統(tǒng)計(jì)和相關(guān)服務(wù)工作，接受科技、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。五、所提交的申請(qǐng)表和申報(bào)附件材料均真實(shí)、合法，如有違反上述條款的行為，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。特此承諾。單位公章：法

7、定代表人簽字（蓋章）：年月日