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1、濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務機構申請表單位名稱（公章）：_______________負責人：________________________聯(lián)系方式：__________________________年____月一、基本信息申請單位名稱依托單位名稱（如申請單位為獨立法人，則填寫本單位名稱；如申請單位為法人內(nèi)設機構，則填寫法人單位名稱）法定代表人社會統(tǒng)一信用代碼業(yè)務范圍（應與營業(yè)執(zhí)照/事業(yè)單位法人登記證書一致）注冊地址服務場所地址申請時是否屬于天津市科技創(chuàng)新券服務機構□是□否創(chuàng)新券專員信息姓名職務電話手
2、機傳真Email單位負責人及主要工作人員信息姓名身份證號碼學歷職稱銀行賬戶信息賬戶名開戶行賬號服務機構介紹（包括機構特色服務及相關資質(zhì)情況，限300字）二、可提供的創(chuàng)新券服務清單服務項目一服務名稱服務類型□研發(fā)設計；□檢驗檢測服務定價（如面議，請注明定價的主要依據(jù)）服務詳情服務項目二服務名稱服務類型□研發(fā)設計；□檢驗檢測服務定價（如面議，請注明定價的主要依據(jù)）服務詳情服務項目三服務名稱服務類型□研發(fā)設計；□檢驗檢測服務定價（如面議，請注明定價的主要依據(jù)）服務詳情申請單位可根據(jù)擬發(fā)布服務項目數(shù)量，自行
3、增加列表，按此格式附表說明各項服務內(nèi)容。服務詳情中應包括該項服務的主要內(nèi)容、服務方式、成果形式等，以及近兩年內(nèi)本單位提供該服務次數(shù)、服務企業(yè)數(shù)量等。三、服務能力說明相關服務硬件條件與所申請服務內(nèi)容相匹配的服務場地及設施、儀器設備等情況服務團隊及負責人與所申請服務內(nèi)容相匹配的專職人員團隊情況，團隊負責人信息具備的相應服務資質(zhì)與所申請服務內(nèi)容相匹配的資質(zhì)名稱、批準機構、獲得時間法定代表人簽字（蓋章）：申請單位（蓋章）：年月日四、附件申請單位需提交的附件材料應至少包括：（一）濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務機構承諾
4、函（后附范本）；（二）申請單位或依托單位的營業(yè)執(zhí)照/事業(yè)單位法人登記證書，工商無不良信息記錄證明（在天津市市場主體信用信息公示系統(tǒng)查詢并打印，網(wǎng)址http://www.tjcredit.gov.cn/gsxt/）；（三）在京津冀固定營業(yè)場所相關證明材料（包括租房協(xié)議、室內(nèi)外照片、辦公設備清單及照片等）；（四）上年度完稅證明、上年度財務審計報告或者通過審查的事業(yè)單位財務決算報表復印件；（五）申請單位工作人員社保繳納證明；（六）與申請?zhí)峁┓諆?nèi)容相對應的資質(zhì)證明文件，以及反映其相應服務能力的證明材料；（
5、七）近兩年提供相關服務的業(yè)績、案例、成果；（八）申請單位認為能夠反映其服務能力的其他證明，如專利、著作權、新產(chǎn)品、新工藝、樣機證明材料等；（九）申請單位提供相應服務的儀器設備清單；（十）申請單位情況介紹（不限字數(shù)）；（十一）之前是否參與過天津市創(chuàng)新券服務(包括合作機構方式參與)，若是，請?zhí)峁┫嚓P證明并附近三年涉及創(chuàng)新券服務企業(yè)清單。承諾函本單位申請成為濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券服務機構，并就以下事項做出承諾：一、愿意接受濱海新區(qū)發(fā)放使用的科技創(chuàng)新券并提供科技創(chuàng)新服務，嚴格遵守《關于濱海新區(qū)科技創(chuàng)新券實施細則
6、》的相關規(guī)定；二、對使用創(chuàng)新券購買的服務產(chǎn)品，本單位將嚴格按照同類服務的統(tǒng)一標準履行，不會出現(xiàn)擅自降低服務標準、抬價溢價、弄虛作假等不誠信行為；三、與開展合作的服務對象無隸屬、共建、產(chǎn)權紐帶等關聯(lián)關系,拒絕與委托單位或個人串通以虛假服務或其他不正當手段套取財政補貼資金；四、切實落實專人協(xié)調(diào)企業(yè)與本單位供需對接，配合創(chuàng)新券管理機構做好科技創(chuàng)新券的備案、管理、統(tǒng)計和相關服務工作，接受科技、財政、審計、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。五、所提交的申請表和申報附件材料均真實、合法，如有違反上述條款的行為，愿承擔相應責任
7、。特此承諾。單位公章：法定代表人簽字（蓋章）：年月日
