華法林用藥指南

《華法林用藥指南》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、華法林治療指南作用機(jī)制（一）?華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。?KH2通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。?除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。作用機(jī)制（二）?香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素K1治療（通常>5mg），通過啟動維生素K環(huán)氧化物還原酶

2、旁路，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗。影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）?消膽胺等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學(xué)。?催眠藥、利福平、灰黃素可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。?雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。?保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑能抑制S-華法林異構(gòu)體代謝清除（S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體抗凝效率高5倍，因此臨床上抑制S-華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。?與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R-華法林異構(gòu)體代謝清除，適當(dāng)延長PT。?胺碘酮

3、對S-和R-華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）?有些藥物通過抑制維生素K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素、每天>1.5g的水楊酸和對乙酰氨基酚、肝素等。?阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量盤尼西林，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長。?紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強(qiáng)華法林抗凝作用的機(jī)制不清。?食物中維生素K攝入不足時(shí)，磺胺和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華

4、法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。影響藥效的因素　——飲食?接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。?富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。影響藥效的

5、因素——疾病狀態(tài)?肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。?發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng)。?腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收?？寡ㄗ饔?華法林的抗栓作用主要來自于血漿凝血酶原降低?？顾ㄗ饔弥心冈湍蜃英鷾p少比因子Ⅶ、Ⅸ減少更重要。?凝血酶原體內(nèi)半衰期較長為60-72小時(shí)，而維生素K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為6-24小時(shí)，因此華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天?？寡ㄗ饔玫谋O(jiān)測多數(shù)專家建議用凝血酶原濃度降低來反映華法林的抗栓療效，此外也可用凝血酶原

6、抗原水平、PT值監(jiān)測抗栓療效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能準(zhǔn)確反映抗栓活性。華法林起始劑量5mg與10mg凝血酶原降低率相似，因此華法林的維持量（每天5mg）比負(fù)荷量更合理。二、口服抗凝治療策略抗凝強(qiáng)度監(jiān)測１、PT是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的減少，但不夠精確。２、INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI　　（ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應(yīng)性）劑量與監(jiān)測（二）?華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR，直到

7、INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。?調(diào)整劑量時(shí)需重新監(jiān)測。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量-反應(yīng)有時(shí)會出現(xiàn)很大波動。?華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于目標(biāo)上限時(shí)出血危險(xiǎn)性急劇增加，INR低于2.0時(shí)栓塞危險(xiǎn)性增加。教育患者：抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時(shí)服藥（忘記服藥后在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病

8、人在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓。INR和出血危險(xiǎn)性密切相關(guān)。當(dāng)INR>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。?以下三種方法可降低INR：　　?、磐Ｓ萌A法林治療　　　⑵使用維生素K1　　?、禽斪⑿迈r血漿和凝血酶原濃縮物　目前尚無比較這些措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。高INR治療策略（二）?停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時(shí)內(nèi)降到正常。?高劑量的維生素K1