血管性認(rèn)知功能損害（vci）的識別與管理

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1、血管性認(rèn)知功能損害(VCI)的識別與管理獸廣肅何芳張婷金玉玲馮玲(湖北武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院干部一區(qū)430064)隨著老年人U的迅速增加，我國已于2000年提前進入人口老年化社會。老年人隨著年齡的增長，腦萎縮和腦內(nèi)缺血性改變，都以不同的方式對認(rèn)識功能造成損傷，導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙者逐年增加，而血管性認(rèn)知功能損害(VCI)是識別血管性癡呆(VaD)的前狀態(tài)。目前由認(rèn)知功能障礙發(fā)展為老年癡呆的患者也在快速增多，許多老年患者及其家人正在經(jīng)受認(rèn)知功能障礙和癡呆帶來的巨大痛苦，也給整個社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)

2、。癡呆是進行性智力下降，目前還無法根治。而血管性認(rèn)知功能損害(VCI)通過早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療，可延緩和阻止血管性癡呆(VaD)的進展。因此早期發(fā)現(xiàn)VCI是防治老年VaD的關(guān)鍵措施，也是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點和難點。木文就近2年來關(guān)于如何識別血管性認(rèn)知功能損害(VCI)人群方面的進展及管理加以綜述。1血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)概念最早源于1899年，有學(xué)者認(rèn)為老年性癡呆和動脈硬化性癡呆是不同的綜合癥。1993年，加拿大金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的

3、概念，即指由血管因素引起不同程度的認(rèn)知障礙。2006年，美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)與加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)聯(lián)合發(fā)布了明確的VCI定義，定義VCI為由血管或血管相關(guān)因素引起的認(rèn)知功能損害，可單獨發(fā)生或與阿爾氏海默病(AD)合并出現(xiàn)。2血管性認(rèn)知功能障礙(VIC)的識別目前尚缺乏公認(rèn)的用于識別和描述VIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我科從2008年至今用2年時間里追蹤觀察了87例65?82歲VIC的老年患者，結(jié)合2006年NINDS/CNS關(guān)于VIC統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議提出的5個范疇的內(nèi)容有如下體會：2.1

4、臨床評估，包括、病史及體格檢查卒中是VCI的重要危險因素之一。有研宄顯示卒中后一月約有80%的患者發(fā)生認(rèn)知功能損害；卒中患者發(fā)生癡呆的吋間比正常人群提早10年。我們從引起卒中的危險因素入手從患者的病史：如年齡，家族史，高血壓，高血脂，糖尿病，心臟?。ㄈ绶款潱募」Ｋ溃笮姆糠蚀蟮龋?，動脈硬化或腦血管病史有過卒中包括“亞臨床卒中”，指臨床癥狀體征輕微，容易被患者、家屬其至醫(yī)生忽視的一組卒中，臨床上也稱之為“靜息性或無癥狀性卒中”?；蛞贿^性腦缺血（TIA），有顱外動脈硬化者如頸動脈硬化等病史及不良的生

5、活方式如吸煙者，并將其危險等級劃分為:低危，高危和極高危。見表1。在臨床上對低危病人進行一級預(yù)防，對高危和極高危病人必須進行二級預(yù)防。注：低危0?2分，高危3?6分，極高危7~10分。2.2認(rèn)知功能的評估有血管危險因素的高?；颊叨紤?yīng)該接受認(rèn)知功能評估。對于臨床醫(yī)生來說，對VCI的快速準(zhǔn)確診斷變得日益重要。使用MoCA量表作為篩查工具可以早期發(fā)現(xiàn)可疑的VCI患者，通過對這些患者進行進一步的檢查達到早期診斷。0前國際通用的VCI篩查量表，具有很高的敏感性和較好的特異性。我們對87例病人采用MoCA量表

6、進行認(rèn)知功能評估。其評定范圍包括許多不同的認(rèn)知領(lǐng)域，如注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等。MoCA量表由12道題組成，共30個單項，每題回答正確得1分，回答錯誤和不知道評0分。量表總分30分，≥26分為認(rèn)知正常，若受教育年限≤12年分界值為25分。整個過程可在10分鐘內(nèi)完成。MoCA量表跨文化差異較少，僅語言流暢性加以修改，由說出以“F”開頭的單詞改為以“發(fā)”開頭組詞，故不需要進行本質(zhì)上的修訂。本表適用于小學(xué)文化程度以上人群。在我們觀察的87例VCI

7、患者，年齡70.2（65?82）歲，受教育程度12.52（6?11）年，MoCA得分為13?24分，均有不冋程度的認(rèn)知功能損害。我們的體會是MoCA量表一個簡便而具有高敏感性的篩査工具，它涵蓋了重要的認(rèn)知領(lǐng)域，是臨床醫(yī)生篩查認(rèn)知功能障礙的必備工具。2.3神經(jīng)影像學(xué)方面檢查主要基于磁共振成像（MRI）和CT檢查：關(guān)鍵部位：角冋、顳內(nèi)下、額內(nèi)側(cè)、丘腦、內(nèi)囊膝部、尾狀核的多發(fā)性腦梗死，腔隙性梗死和腦白質(zhì)病變,尤其應(yīng)重視海馬的萎縮，這對于VCI是一個很重要的改變。Fein［l］等研究認(rèn)為:認(rèn)知障礙的程度與

8、海馬和皮質(zhì)灰質(zhì)萎縮冇關(guān)而與腔隙的體積，數(shù)量和部位無關(guān);但不能否認(rèn)單個關(guān)鍵部位的梗死同樣可以引起癡呆，尤蘇是丘腦內(nèi)側(cè)核腔隙性梗死引起丘腦性癡呆，角冋和額葉等關(guān)鍵部位，甚至內(nèi)囊膝部的梗死可引起認(rèn)知障礙。另冇研究表明［2］血管性癡呆與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分布廣泛的小缺血灶（微梗死）腔隙性梗死伴有顯著的皮質(zhì)下?lián)p害（基底節(jié)，白質(zhì)，丘腦和海馬）有關(guān)。血管性損害也可直接損傷情感調(diào)節(jié)通路，如腦白質(zhì)病變易累及基底節(jié)到邊緣系統(tǒng)和前額的通路，從而導(dǎo)致抑郁。基底節(jié)到前額的通路也是控制認(rèn)知功能（主要是執(zhí)行功能、注