復(fù)雜先心病患兒的圍手術(shù)期

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1、復(fù)雜先心病患兒的圍手術(shù)期管理——張耀斌復(fù)雜性先天性心臟病，包括法樂(lè)氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、心內(nèi)膜墊缺損等。復(fù)雜先心病患兒自然死亡率極高。大多數(shù)患兒有不同程度的肺動(dòng)脈高壓或明顯紫紺，如不及時(shí)治療，會(huì)有相當(dāng)一部分因反復(fù)呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭導(dǎo)致死亡。故對(duì)復(fù)雜先心病患兒，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。隨著心外科治療技術(shù)的日益成熟和圍手術(shù)期處理水平的不斷提高，越來(lái)越多的復(fù)雜先心患兒得以治療，而這類(lèi)患兒有不同程度的紫紺、肺動(dòng)脈高壓和心功能不全，且普遍存在著多臟器功能發(fā)育不成熟，在經(jīng)歷體外循環(huán)和手術(shù)的創(chuàng)傷后，極易

2、發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂及重要臟器功能障礙。術(shù)前的治療和術(shù)后的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，適時(shí)干預(yù)，使患兒順利康復(fù)。一、術(shù)前的處理1、做好術(shù)前常規(guī)檢查：特別檢查包括血?dú)夥治觯匾獣r(shí)的128排螺旋CT及心導(dǎo)管檢查。2、吸氧：多數(shù)紫紺性復(fù)雜先心病患兒需要吸氧減輕缺氧癥狀。多飲水以稀釋血液；應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒。３、降低肺動(dòng)脈高壓：積極吸氧；應(yīng)用前列腺素E、酚妥拉明、卡托普利，降低肺動(dòng)脈高壓。4、缺氧嚴(yán)重患兒：呼吸困難明顯或左心功能衰竭難以糾正者，應(yīng)氣管插管，輔助通氣以糾正缺氧狀況，控制肺水腫。5、心功能不全：嚴(yán)重者強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

3、藥物治療。6、充分向患兒家長(zhǎng)交代手術(shù)的必要性和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。二、麻醉管理：良好的麻醉是手術(shù)成功的保證。三、體外循環(huán)管理：盡量減少由體外循環(huán)所致的全身炎癥反應(yīng)。膠體預(yù)沖、膜肺、抑肽酶、激素的應(yīng)用、術(shù)中超濾；同時(shí)血液保護(hù)和心肌保護(hù)。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)：1、液體控制：嚴(yán)格控制出入水量，術(shù)后第一天以膠體為主，維持CVP、Bp的正常水平。2、呼吸管理：心臟手術(shù)對(duì)心肺功能都有較大的影響，因此術(shù)后早期呼吸和循環(huán)的功能尚不穩(wěn)定，需機(jī)械通氣輔助以減少呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需要，防止二氧化碳的滀留，順利渡過(guò)術(shù)后早期危險(xiǎn)期。術(shù)

4、后呼吸機(jī)的正確通氣很重要。幾乎所有患兒需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣以呼吸支持。若病情允許，應(yīng)及早的脫離呼吸機(jī)拔出氣管插管，避免長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)帶來(lái)的肺部并發(fā)癥。拔管后，加強(qiáng)肺部體療，保持呼吸道通暢。3、心臟功能監(jiān)護(hù)：多數(shù)復(fù)雜先心病畸形矯正術(shù)后早期，患兒都存在著不同程度的心肌收縮無(wú)力或心力衰竭。需要應(yīng)用血管活性藥物，以維持循環(huán)，改善心功能，預(yù)防低心排。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防心律失常的發(fā)生。常用藥物有：硝普鈉、多巴胺、腎上腺素、酚妥拉明、前列腺素E等。4、營(yíng)養(yǎng)支持：許多患兒術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良，若營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到，影響器官的功能。要保證充

5、分的熱卡和蛋白質(zhì)，提高呼吸肌做功反應(yīng)。熱卡計(jì)算60~80kal/kg·d。5、止血：復(fù)雜先心患兒多數(shù)有青紫，由于缺氧、機(jī)體血管側(cè)枝循環(huán)豐富，手術(shù)及術(shù)后易出現(xiàn)出血多，引流多。故在手術(shù)充分止血的基礎(chǔ)上，選擇合適的止血?jiǎng)詼p少出血，保證有效循環(huán)血量。6、其他：①適宜的體溫：肛溫37℃~38℃之間。避免高熱和寒戰(zhàn)。無(wú)菌操作，預(yù)防感染。②鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：保持充分的鎮(zhèn)靜很重要，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定，降低氧耗。③保護(hù)重要臟器功能。④尿量的觀(guān)察，尿量＞1ml∕kg∕h，是判斷心功能的重要指標(biāo)。由于患兒年齡小、體重輕、病情重、變化快，圍手

6、術(shù)期要仔細(xì)觀(guān)察每個(gè)環(huán)節(jié)的病情變化。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后注重生命體征，特別是循環(huán)功能的細(xì)小變化。維持電解質(zhì)平衡，控制入量，預(yù)防低心排，保持循環(huán)穩(wěn)定。加強(qiáng)肺部護(hù)理，維持胃腸道功能，保持重要臟器的功能，以提高手術(shù)成功率。End