縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的思考

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1、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的思考（江蘇建湖縣人民醫(yī)院224700）摘要縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為新醫(yī)改的“一期工程”,其改革的效果,決定著全面推動(dòng)新醫(yī)改的成敗。木文對(duì)此進(jìn)行了初淺的探討。關(guān)鍵詞公立醫(yī)院新醫(yī)改縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，是連接城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶，其改革與發(fā)展對(duì)提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、緩解農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題異有重要意義。新醫(yī)改中，明確提出要“優(yōu)先發(fā)展縣級(jí)公立醫(yī)院”，并以此作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的突破口，積累經(jīng)驗(yàn)，打好基礎(chǔ)，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，適時(shí)推廣，真正使人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受

2、鼓舞?？梢哉f(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的效果，決定著全面推動(dòng)新醫(yī)改的成敗。1管辦分開(kāi)將醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式重新洗牌1.1深化管理體制改革。加快職能轉(zhuǎn)變，創(chuàng)新管理方式，理順政府與醫(yī)院的關(guān)系，科學(xué)界定政府和醫(yī)院的職責(zé)，有效加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)全行業(yè)管理職責(zé)。積極探索管辦分開(kāi)的有效實(shí)現(xiàn)形式，實(shí)行企業(yè)化管理，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制，在經(jīng)營(yíng)管理、專業(yè)技術(shù)人員招聘、科室和崗位設(shè)置、分配制度改革等方面給予醫(yī)院更大的自主權(quán)。1.2調(diào)整醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。明確各層面職責(zé)，實(shí)行院長(zhǎng)法人治理為核心的任期目標(biāo)管理制度，明確醫(yī)院決策層和管理層的職責(zé)及運(yùn)行規(guī)則，強(qiáng)化院長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)管理責(zé)

3、任，推進(jìn)院L＜職業(yè)化，院長(zhǎng)選拔不能靠行政任命，而要通過(guò)現(xiàn)代化用人的機(jī)制產(chǎn)生，實(shí)行競(jìng)聘上崗。充分授予院訟班子組閣權(quán)，搭建責(zé)任心強(qiáng)、善于經(jīng)營(yíng)的管理團(tuán)隊(duì)。加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使醫(yī)院真正成為自主運(yùn)行、自我管理的醫(yī)療服務(wù)實(shí)體。1.3完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院的功能定位、工作量和現(xiàn)有編制使用等因素，合理確定縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制，建立健全控制總量、盤(pán)活存量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揮機(jī)構(gòu)編制的最大使用效益。嚴(yán)格人員準(zhǔn)入，全面推行公開(kāi)招聘。改革人事制度，全面推行聘用制度和崗位管理制度。改革分配制度，建立健全體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的績(jī)效考核制度，全

4、面實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作數(shù)量、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，優(yōu)先提高臨床一線人員工資待遇水平，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出貢獻(xiàn)的人員重點(diǎn)傾斜，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2醫(yī)藥分開(kāi)使醫(yī)院利益結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變2.1延襲多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制面臨調(diào)整。“以藥養(yǎng)醫(yī)”在很大程度上緩解了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。但是隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的逐步寬松，醫(yī)生收入和科室收益與醫(yī)院發(fā)展掛鉤，“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策在醫(yī)院內(nèi)被過(guò)分利用，多數(shù)醫(yī)院的藥品加價(jià)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)規(guī)定的15%，有的高達(dá)40%至50%,

5、導(dǎo)致了醫(yī)院的藥品收入居高不下，甚至滋生出醫(yī)藥合謀抬高藥價(jià)、產(chǎn)生回扣提成等腐敗現(xiàn)象，這樣不僅損害了患者利益，而II由于對(duì)藥品監(jiān)管不力，嚴(yán)重?fù)p害了政府形象。因此，現(xiàn)行的藥品加成機(jī)制、醫(yī)院過(guò)于依賴藥品收入、醫(yī)院進(jìn)貴藥、醫(yī)生開(kāi)貴藥等問(wèn)題都凸顯出來(lái)，如何解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”便成了新醫(yī)改的核心問(wèn)題，迫切需要加以改變。作為政府必須發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，采取推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)、建立國(guó)家基本藥物制度等一系列措施；醫(yī)院方面，與遏制藥價(jià)虛高保持同步，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，逐步改變對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的依賴，保障新醫(yī)改的順利推進(jìn)。2.2政府補(bǔ)償不到位與取消藥品加成之間的矛盾。在新醫(yī)改之前

6、，醫(yī)院的收入來(lái)源主要有三塊：政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入，其中藥品收入占醫(yī)院收入的比例最大，大約在50%-60%左右，而縣級(jí)醫(yī)院藥品收入比重更大。一般來(lái)說(shuō)，藥品從藥店進(jìn)入消費(fèi)者手中都會(huì)加15%左右的差價(jià)，而實(shí)行零差率銷售后，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入必然會(huì)冇所降低。但政府并沒(méi)冇認(rèn)真考慮醫(yī)院在實(shí)行“零差率銷售”后該如何彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)損失問(wèn)題。而這樣帶來(lái)的結(jié)果是：一方面，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼不到位，越來(lái)越多的醫(yī)院為了彌補(bǔ)這部分損失不得不繼續(xù)加收這15%的藥品加成；另一方面，國(guó)家監(jiān)管不嚴(yán)格，導(dǎo)致越來(lái)越多的醫(yī)院繼續(xù)鋌而走險(xiǎn)，至此，一個(gè)惡性循環(huán)就此形成，這也成為新醫(yī)改難以推

7、行很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。2.3以提高服務(wù)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)藥品收入不利醫(yī)院發(fā)展?？h級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生的診療費(fèi)是相對(duì)偏低的，幾訣錢(qián)掛個(gè)專家號(hào)是很普遍的現(xiàn)象。診療費(fèi)偏低，帶來(lái)了兩大惡果：醫(yī)生看病像是流水線作業(yè)，能馬虎就馬虎；在推銷藥品吋卻是不遺余力，昧著良心的大處方滿天飛。新醫(yī)改切除醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”收入渠道之后,提高醫(yī)生診療費(fèi)，是可以理解的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，能體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi),其實(shí)也就意味著醫(yī)生會(huì)認(rèn)真幫你看病。但提高醫(yī)生診療費(fèi)卻也應(yīng)該警惕“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的報(bào)復(fù)性心態(tài)，診療費(fèi)的提高應(yīng)該經(jīng)過(guò)充分的討論，做到公開(kāi)透明與合情合理。如果醫(yī)院把不再賣(mài)藥帶來(lái)的收入損失全轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生的診

8、療費(fèi)和檢查費(fèi)上，那么，隨之而來(lái)的必然就是診療費(fèi)報(bào)復(fù)性的上漲和醫(yī)生開(kāi)出的各種“寧多勿少”的檢查單