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1、分叉病變的PCI治療李偉杰第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科分叉病變治療存在問題斑塊的移位和病變的彈性回縮尚無理想術(shù)式目前術(shù)式操作過程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難一個(gè)好還是兩個(gè)好？如果選２個(gè)，應(yīng)該采取何種策略?策略選擇的根據(jù)簡單化vs復(fù)雜化循證結(jié)果vs個(gè)人喜好并發(fā)癥率(MI/thrombosis)分叉病變介入治療-關(guān)注熱點(diǎn)分叉病變邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評估低高邊支無嚴(yán)重狹窄供血范圍小Provisional策路真分叉病變邊支嚴(yán)重狹窄供血范圍大雙支架技術(shù)擠壓支架裙褲支架對吻擴(kuò)張結(jié)束主支支架邊
2、支狹窄〉75%或FFR〈75%邊支球囊擴(kuò)張或支架否對吻擴(kuò)張分叉病變治療策略主支支架后邊支發(fā)生閉塞的原因Pre-treatmentAfterstentingPlaqueshifting(“Snow-plow”)OstialspasmorSide-branchcompromisebystentmaterialDissectionofplaqueatoriginofside-branchDissectionflapatmainarteryobstructingoriginofside-branchAttimes,thesidebran
3、chcouldbecompromisedbythrombustoo主支支架后邊支閉塞發(fā)生率導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則1：大腔6F大腔導(dǎo)管內(nèi)徑為0.067英寸，能滿足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同時(shí)推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費(fèi)力，成像效果差，增加操作的難度。因此，最好選用7F以上導(dǎo)引導(dǎo)管，尤其是在需要同時(shí)釋放兩個(gè)支架時(shí)。導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則2：支撐力好導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力好是分叉病變PCI成功與否的關(guān)鍵。應(yīng)選擇各種被動性導(dǎo)引導(dǎo)管來滿足支撐力的需要。對于前降支—對角支、回
4、旋支—鈍緣支病變，可以選用XB、EBU、BL和AL2等型號導(dǎo)引導(dǎo)管。對于右冠狀動脈遠(yuǎn)端分叉處病變可以選用XBRCA、AL1、IR和AR等型號導(dǎo)引導(dǎo)管。導(dǎo)絲的選擇和操作注意事項(xiàng)操控性好應(yīng)首先將導(dǎo)絲放入較難進(jìn)的分支，第二根導(dǎo)絲進(jìn)入易進(jìn)的分支，且減少導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)，避免兩導(dǎo)絲的相互纏繞。邊支保護(hù)導(dǎo)絲避免使用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，可能會出現(xiàn)退出導(dǎo)絲時(shí)親水涂層的脫落。交換導(dǎo)絲操作注意事項(xiàng)邊支是否放置保護(hù)導(dǎo)絲取決邊支大小、有無病變和成角等因素。后撤邊支導(dǎo)絲時(shí)易引起導(dǎo)引導(dǎo)管的深置和主支導(dǎo)絲的前移，應(yīng)注意。導(dǎo)絲進(jìn)入邊支或主干時(shí)有阻力，應(yīng)后退導(dǎo)絲重新放
5、置。導(dǎo)絲遠(yuǎn)端U形塑形有助于導(dǎo)絲進(jìn)入主干內(nèi)。邊支導(dǎo)絲穿越位置的影響對吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)選擇通過性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個(gè)水平，但重疊部分應(yīng)在主干支架范圍內(nèi)。同時(shí)加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑脫。主支球囊偏小主支球囊適中主支球囊大小影響Kissing效果對吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)同時(shí)減壓可避免分叉處斑塊的偏移。后撤球囊時(shí)一定要注意導(dǎo)引導(dǎo)管的位置，應(yīng)稍后撤導(dǎo)引導(dǎo)管，撤球囊動作要慢，避免導(dǎo)引導(dǎo)管深置，損傷冠脈開口。
6、后撤球囊時(shí)應(yīng)先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。對吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)球囊推送困難原因兩根導(dǎo)絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導(dǎo)絲引出處導(dǎo)絲在支架的網(wǎng)眼外擴(kuò)張后的球囊頭端外徑太大Stent+PTCA分叉病變PCI術(shù)式Stent+stent(“Tstenting”)Stent+stent(“Culotte”)12Stent+stent(“Crush”)21邊支擴(kuò)張后Kissing擴(kuò)張后如條件許可應(yīng)盡可能做最后Kissing擴(kuò)張單支架技術(shù)T支架及改良T支架優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易完成。缺點(diǎn):大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。先在主干植入支
7、架，僅在必需時(shí)通過該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架ProvisionalT型支架植入術(shù)改良T支架kissing擴(kuò)張后主支支架邊支擴(kuò)張邊支支架裙褲支架（culottesstent）優(yōu)點(diǎn):適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。缺點(diǎn):分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。擠壓支架（crushstent)優(yōu)點(diǎn):可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。缺點(diǎn):由于有2層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過較困難，操作復(fù)雜，支架貼壁不良。CrushstentingY、V型支架植入對吻支架植入術(shù)術(shù)式選擇分支血管大小與分布區(qū)域分支血管開口
8、病變與病變程度分支與主支成角程度主干單支架技術(shù)邊支單支架ProvisionalT型支架植入術(shù)Culotte支架術(shù)GC:EBU3.5 GW:Runthrough,Rinato2.5X15mmPartner8s@10atm2.0X20mmSprinter8s@12a
