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1、急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療的體會(huì)劉海杰(費(fèi)縣人民醫(yī)院普通外科山東臨沂273400)摘要：目的：探討急性肭囊炎腹腔鏡肭囊切除術(shù)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法：分析135例急性膽囊炎患者施行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：133例手術(shù)成功，2例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是安全可行的。關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)急性肭囊炎是一種常見病，若不給予適當(dāng)?shù)闹委熆砂l(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎乃至死亡。我院自2010年12月?2013年12月針對(duì)收治的135例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料
2、與方法1.1一般資料木組共135例，男57例，女78例，年齡23?75歲，病程1?30do術(shù)前腹部B超或CT檢查提示肭囊炎并肭囊結(jié)石，肭總管直徑均≤8mm，未見結(jié)石存在，其中顯示膽囊體積增大，周圍積液，囊壁增厚呈“雙邊征”的有85例。1.2手術(shù)方法采用全麻或硬麻，取頭高腳低左側(cè)傾斜位，常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),術(shù)中維持腹腔壓力12?14mmHg。進(jìn)腹先觀察膽囊周圍情況，以有齒抓鉗抓持膽囊壺腹部向右外上方牽引，沿其邊緣打開Calot三角的前后漿膜，對(duì)于三角區(qū)水腫明顯的可用邊推邊吸刮法鈍性分離Calot
3、三角，游離岀膽囊管，近端距膽總管0.5cm處用2枚鈦夾鉗閉并剪斷膽囊管，結(jié)扎并離斷膽囊動(dòng)靜脈，順逆結(jié)合切除膽囊，手術(shù)吋間40?150min。2結(jié)果本組135例中完成LC133例（98.52%）,其中行膽囊大部切除術(shù)25例；中轉(zhuǎn)剖腹2例（1.48%），原因?yàn)镃alot三角區(qū)嚴(yán)重粘連，解剖不清，創(chuàng)面出血無法控制。術(shù)中右肝下放置腹腔引流管72例（53.33%）,術(shù)后第1?5天拔管，術(shù)后住院時(shí)間為3?8d。術(shù)后常規(guī)病理切片證實(shí)為膽囊急性炎癥改變，其中單純性41例，化膿性67例，壞疽性27例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染5例，肺部感染、胸
4、腔積液2例，經(jīng)治療均痊愈。全組無膽瘺、肝外膽管損傷及死亡病例。3討論急性膽囊炎多為結(jié)石嵌頓膽囊管梗阻囊壁血液循環(huán)障礙而引起的急性炎癥。發(fā)作時(shí)間越短，炎癥越輕，手術(shù)成功率越高。急性膽囊炎早期，腹痛發(fā)作在48?72h內(nèi)，膽囊炎性充血，水腫較輕，由于水腫的存在使組織疏松，解剖層次尚可分離，且炎癥早期階段-?般不易波及Calot三角，此吋手術(shù)為最佳。而晚期急性膽囊炎Calot三角區(qū)炎癥水腫，纖維組織增生，粘連瘢痕形成，呈冰凍樣改變，膽囊床分界結(jié)構(gòu)層次不清或消失，分離閑難，容易引起出血，增加了LC手術(shù)的難度。冇學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性膽
5、囊炎在發(fā)病48h內(nèi)行LC與發(fā)病48h以后行LC相比，前者的中轉(zhuǎn)開腹率術(shù)后住院時(shí)間等均優(yōu)于后者，而兩者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。本組中有106例手術(shù)在急性發(fā)作72h內(nèi)進(jìn)行，順利完成LC105例，中轉(zhuǎn)剖腹1例，均治愈出院，隨訪恢復(fù)良好。而對(duì)于患者腹痛程度不重，無腹肌緊張和反跳痛，無畏寒高熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)正?；蛏云?，腹部B超顯示膽囊壁不增厚，輪廓清楚，手術(shù)時(shí)機(jī)也可適當(dāng)延長(zhǎng)。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，辨清“三管一壺腹部”的解剖關(guān)系。Calot三角的解剖是LC的關(guān)鍵，LC的嚴(yán)重并發(fā)癥大多為在此操作不當(dāng)引起
6、［2】，應(yīng)緊靠膽囊壺腹部鈍性分離Calot三角。當(dāng)Calot三角粘連嚴(yán)重，肝外膽管的走向難以確認(rèn)，不必強(qiáng)行分離肝總管膽總管和膽囊管的三角關(guān)系，只要緊靠膽囊頸部剪斷膽囊管?？偟脑瓌t是“寧傷膽囊，不傷膽管”［3】，必要吋應(yīng)中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。當(dāng)膽囊與胃結(jié)腸十二指腸粘連時(shí)，切勿使用電凝電切，以免熱損傷腸壁。當(dāng)膽囊腫大張力高，可引起Calot三角區(qū)受擠壓扭曲，應(yīng)先行膽囊減壓。當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊管縮短變粗，須先將結(jié)石推向膽囊腔內(nèi)，如有閑難則在嵌頓結(jié)石的上方緊靠膽囊頸部側(cè)剪一縱行小口排除結(jié)石。對(duì)膽囊管短粗或炎性水腫難以鉗夾的情
7、況下，可用打結(jié)器結(jié)扎膽囊管以保證手術(shù)安全。膽囊切除后及吋解剖膽囊以盡早發(fā)現(xiàn)膽管損傷［4】。在膽囊頸部周圍及Calot三角粘連嚴(yán)重，出血多，膽囊床積液，膿性膽汁污染腹腔，膽囊管鉗閉不理想等情況應(yīng)放置腹腔引流管可預(yù)防腹腔積液、感染，早期發(fā)現(xiàn)膽漏，引流膽汁，減少進(jìn)一步損傷的發(fā)生，縮短恢復(fù)吋間。急性膽囊炎在基層醫(yī)院是一種臨床常見病，而其中50%?70%是老年病人，急診手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率均較高［5】。這就要求術(shù)前準(zhǔn)備充分，對(duì)病人的診斷治療原則手術(shù)方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)防措施和其他問題作出充分討論和評(píng)估，并說明有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)
8、的可能性和原因，讓病人做好心理準(zhǔn)備。嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征，手術(shù)者要求技術(shù)熟練，配合默契。對(duì)于基層醫(yī)院來說，LC手術(shù)的適應(yīng)證掌握應(yīng)該比大醫(yī)院更嚴(yán)格些，盡可能選擇全身情況良好年齡較輕、單純性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉樣病變手術(shù)，等積累一定經(jīng)驗(yàn)后可選擇一些急性膽囊炎膽囊頸部結(jié)石嵌頓或右并發(fā)癥的病人手術(shù)［6】。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小病人痛苦少術(shù)后恢復(fù)
