三級綜合醫(yī)院等級復評審標準解讀及實施策略

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1、三級綜合醫(yī)院等級復評審標準解讀及實施策略報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應對策略一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀1、評審標準實施細則基本結構共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計67342636

2、48第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價2、評審分類指標構成第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、患者的合法權益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者

3、身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術后發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全一、質量與安全管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理

4、與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其

5、他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價第七章日常統(tǒng)計學評價第一節(jié)醫(yī)院運行

6、基本監(jiān)測指標第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標第三節(jié)單病種質量指標第四節(jié)重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標第六節(jié)醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理：預檢、分診管理；救治預案反應能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）費用控制管理：醫(yī)?；颊哔M用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權和選擇權：醫(yī)患溝通制度；維護患者權益；各項告知；滿意度調查（4）投訴管理：糾紛處置預案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調解（5）嚴格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標本、給藥、輸血識別核對；術前

7、患者、部位及術式核對（6）關鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識別管理：制度及使用情況（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術安全核查：術前、術中、術后手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士三方核查記錄（10）手術部位識別管理：制度；標識（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標識；規(guī)范（13）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（14）預防減少患者跌倒：制度；預案；處置；流程；警示標志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預案；處理流

8、程；自查記錄（16）主動報告醫(yī)療安全不良事件：制度；流程；途徑；記錄；評估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教（18）建立醫(yī)療質量管理組織：質量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至少2次/年）（19）建立醫(yī)療質量管理體