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1、圍手術(shù)期容量 復(fù)蘇與血液保護(hù)麻醉學(xué)教研室Chapter16PerioperativeIntravenousFluidTherapyandbloodTransfusions第一節(jié) 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)圍術(shù)期液體治療的目的1.維持和供應(yīng)機(jī)體不顯性蒸泄的水份，補(bǔ)充丟失或轉(zhuǎn)移的細(xì)胞外液2.糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿失衡3.維持病人的血管壁張力和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證組織灌注和代謝對(duì)氧的需求為什么輸液√輸什么液體一、麻醉期間的液體選擇（晶體溶液和膠體溶液）（一）晶體溶液：①僅丟失水分則選擇低滲機(jī)體溶液,也
2、稱(chēng)維持型溶液；②同時(shí)丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，也稱(chēng)補(bǔ)充型溶液。膠體液白蛋白和血漿右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液乳酸林格氏液生理鹽水√輸什么液體一、麻醉期間的液體選擇晶體可分為三類(lèi)：維持液、置換液和特殊用途液體維持液用以提供非顯性失液,包括呼吸道蒸發(fā)、汗液、大便、最低尿量成人1.5～2.0ml·kg-1·h-1或2～3L·d-1，兒童相對(duì)量可能多些由于這些丟失的液體通常不含鈉鹽，故維持液應(yīng)是低張液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液與0.45%氯化鈉的糖鹽水等置換液用以糾正由于丟失或
3、隔離所造成的含多離子的等張?bào)w液丟失，如胃腸引流、瘺管滲瘺，創(chuàng)面丟失，胸水或腹水，腸壁水腫，以及所有導(dǎo)致組織水腫、感染、燒傷等一系列情況。置換液應(yīng)是等張液。此外，一些液體用以臨床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治療酸中毒，高滲鹽水用以治療嚴(yán)重的有驚厥發(fā)生的水中毒二、圍術(shù)期體液的改變1.麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過(guò)禁食和禁飲會(huì)存在一定程度體液的缺少，患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，則脫水將更加嚴(yán)重。2.麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿、腹瀉等。二、圍術(shù)期體液的改變3.圍術(shù)期生理病理需要量：①每日正常基礎(chǔ)生理
4、需要量；②麻醉術(shù)前禁食后液體缺少量；③麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失；④麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布。表16-2人體每日生理需要量體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個(gè)10kg1004第二個(gè)10kg502以后每個(gè)10kg20～501表16-5不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布 和蒸發(fā)喪失液組織創(chuàng)傷程度額外液體需要量（ml/kg）小手術(shù)創(chuàng)傷0～2中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)）2～4大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)）4～8三、圍術(shù)期間的液體治療（一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整圍術(shù)期生理需要
5、量應(yīng)從禁食時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)間。圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水份＋＋＋例：70kg病人，禁食8小時(shí)，麻醉時(shí)間4小時(shí)，中等創(chuàng)傷手術(shù)， 圍術(shù)期生理病理需要量為（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(8小時(shí)禁食＋4小時(shí)麻醉手術(shù)）＝1320m
6、l。 額外體液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量＝1320ml＋280ml＝1600ml。GoalsLessvolumeinfused盡可能小的容量Lessedema盡可能少的水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation盡可能快速的全身和微循環(huán)的恢復(fù)并伴有盡可能好的組織氧合（二）麻醉手術(shù)期間失血和 血管擴(kuò)張補(bǔ)充量手術(shù)失血：①紅細(xì)胞丟失以及對(duì)癥處理②
7、凝血因子丟失以及對(duì)癥處理③血容量減少以及對(duì)癥處理主要目的：1.維持機(jī)體組織氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度則需要給予補(bǔ)充。大多數(shù)病人要維持血紅蛋白70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。2.維護(hù)機(jī)體的止血、凝血功能.3.維持有效的容量負(fù)荷麻醉醫(yī)師對(duì)待輸血應(yīng)謹(jǐn)慎！輸血適應(yīng)癥是確保機(jī)體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細(xì)胞。目前界定，開(kāi)始輸血時(shí)機(jī)為血紅蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠狀血管疾病等患者，應(yīng)為血紅蛋白100g/L（或Hct30％）以上。影響機(jī)體耐
8、受貧血和決定開(kāi)始輸血的情況：①氧需要量增加；②心輸出量增加的限制，如冠心病、心功能損害、心肌梗死；③機(jī)體血液在分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低的狀況，如感染性休克、體外循環(huán)后；④氧離曲線左移，如堿中毒、低溫；⑤異常血紅蛋白增多，病理性紅細(xì)胞疾??；⑥急性貧血；⑦機(jī)體氧合能力損害，如肺部疾病、高原。若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細(xì)胞，當(dāng)失血量大于2000～2500ml時(shí)才采用全血。測(cè)
