慢性非特異性腰痛運(yùn)動(dòng)治療-王健

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1、慢性非特異性腰痛運(yùn)動(dòng)治療王健浙江大學(xué)體育科學(xué)與技術(shù)研允所浙江杭州310028慢性非特異性腰痛(chronicnon-specificlowbackpain,CNLBP)是一種伴有明顯腰部、腰舐和臀部疼痛和不適而又缺乏明確臨床病因的慢性疼痛綜合癥⑴。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),CNLBP占慢性腰痛發(fā)病人群的約85%,終生流行率可高達(dá)60?80%,年流行率15%?25%,易發(fā)人群年齡介于35?55歲之間，易患職業(yè)包括汽車(chē)司機(jī)、伏案工作人群、外科醫(yī)生、護(hù)士和職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等⑵?；颊咤s40%的人有意減少娛樂(lè)活動(dòng)，20%的口常生活明顯受限，5%的日常生活

2、活動(dòng)嚴(yán)重受限。包括CNLBP在內(nèi)的各種慢性腰痛己經(jīng)成為現(xiàn)今引起功能障礙、致殘誤工、長(zhǎng)期請(qǐng)假、提早退休、增加社會(huì)福利賠償金和影響人類(lèi)生活質(zhì)量的重要原因⑶。一.CNLBP病因與疼痛機(jī)制腰椎由5塊椎骨組成，相鄰的兩個(gè)椎體、小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、韌帶等組成一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，腰椎活動(dòng)可使各運(yùn)動(dòng)節(jié)段間發(fā)生位移、旋轉(zhuǎn)。各腰椎節(jié)段在外力作用下產(chǎn)生部分節(jié)段的過(guò)度移位就會(huì)使腰椎不穩(wěn)?引發(fā)腰背疼痛、椎I'可盤(pán)或韌帶變形以及腰紙神經(jīng)受損⑷。骨盆和敏干周?chē)呢?fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群被稱(chēng)為核心肌群，主要有位于軀干較深層位置的,腹橫肌(transverseabdomini

3、s)與多裂肌(lumbarmult辻idus),部分的腹內(nèi)斜肌和腰方肌以及位于淺層的腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌腰方肌及臀部肌群等。多裂肌與每一節(jié)腰椎直接連接，腹橫肌與多裂肌有共同收縮(co-contraction)的機(jī)制，此系統(tǒng)收縮時(shí)呈腹部?jī)?nèi)吸(abdominaldraw-in)的動(dòng)作，從而提供各脊椎椎體間的節(jié)段性穩(wěn)定(segmentalstability)能力，并可以使脊椎維持在屮位區(qū)域(neutralzone)的范圍內(nèi)。脊椎本身提供了內(nèi)源性的穩(wěn)定，而主動(dòng)收縮系統(tǒng)的肌肉組織即核心肌群則為脊椎提供了一個(gè)外源性的穩(wěn)定。這些參與

4、維持脊椎穩(wěn)定的核心肌群，無(wú)論脊椎是靜止還是運(yùn)動(dòng)，它們都在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下共同維持著脊柱的穩(wěn)定。核心肌群的功能正常時(shí)，可維持椎體I'可的穩(wěn)定，保護(hù)脊椎，減少腰椎及椎間盤(pán)的壓力。在急性腰痛之后，即使患者經(jīng)過(guò)治療后背痛的感覺(jué)會(huì)消失，但是核心肌群的機(jī)能障礙并不一定會(huì)恢復(fù)止常，這與背痛復(fù)發(fā)率的高低，引發(fā)慢性腰痛有密切關(guān)系。而失去核心肌群的保護(hù)，也是脊椎退化的重要原因之一⑸。CNLBP的發(fā)病原因和疼痛機(jī)制較為復(fù)雜。理論上任何接受神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)、椎間盤(pán)、肌肉、韌帶和神經(jīng)根等都有可能成為疼痛的起源部位。然而，近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)各種原因

5、的CNLBP都在很大的程度上與腰椎穩(wěn)定性破壞以及腰部多裂肌(lumbarmultifidus,LM)、腹橫肌(transversusabdominis,TA)等腰椎局部穩(wěn)定肌的功能改變有關(guān)。根據(jù)Panjabi的脊柱穩(wěn)定性三因素模型，腰椎穩(wěn)定性是生理和病理?xiàng)l件下腰椎各結(jié)構(gòu)維持其與錐體Z間的正常位置關(guān)系的一種腰椎結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，它與椎體結(jié)構(gòu)、腰椎局部穩(wěn)定肌及其運(yùn)動(dòng)控制三個(gè)因素的內(nèi)在聯(lián)系密切相關(guān)⑹。通常情況下某一穩(wěn)定性因素的“欠缺”,可以通過(guò)其它因素的改變加以代償，而各因素之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)功能代償?shù)臅r(shí)候，往往會(huì)造成脊柱穩(wěn)定性破壞，引起軀干活動(dòng)

6、過(guò)程中腰椎小關(guān)節(jié)紊亂和骨關(guān)節(jié)炎、局部肌肉痙攣、周圉韌帶以及椎間盤(pán)損傷，引發(fā)持續(xù)性疼痛。后者繼而進(jìn)一步誘發(fā)腰部肌肉活動(dòng)的保護(hù)性抑制，引起更大程度的繼發(fā)性肌肉功能退化，形成“穩(wěn)定性破壞一腰部疼痛一保護(hù)性神經(jīng)肌肉活動(dòng)抑制”的惡性循環(huán)。以上CNLBP病理機(jī)制的提出突破了長(zhǎng)期以來(lái)“腰肌勞損”對(duì)CNLBP疼痛機(jī)制的理論解釋?zhuān)?duì)傳統(tǒng)的基于臥床休息、藥物治療、物理治療等的被動(dòng)治療策略提出了挑戰(zhàn)，引起了包括預(yù)防、康復(fù)和臨床醫(yī)學(xué)研究的廣泛關(guān)注。二、CNLBP患者腰椎穩(wěn)定肌功能變化LM是腰部錐旁肌群最大和最內(nèi)側(cè)的肌肉，位于棘突兩側(cè)，分為深層和潛層兩個(gè)部

7、分，前者起于錐板和棘突下緣，止于兩個(gè)節(jié)段以下的錐體乳突；后者起于棘突下角，止于下方3?5節(jié)段的乳突。正常人腰部多裂肌呈現(xiàn)左右對(duì)稱(chēng)分布，男性肌肉橫斷面積人于女性。研究證明，Z具有豐富的肌梭分布、慢肌百分構(gòu)成等，對(duì)L4-L5節(jié)段穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)高達(dá)2/3,它可以通過(guò)：(1)相應(yīng)節(jié)段控制神經(jīng)的“前饋策略”(feed-forwardstrategy)預(yù)測(cè)即將發(fā)生的肢體運(yùn)動(dòng)行為，以期在肢體運(yùn)動(dòng)前預(yù)先激活相關(guān)穩(wěn)定肌活動(dòng)；(2)通過(guò)快速反饋控制策略(feedbackstrategy),在遇到無(wú)法預(yù)測(cè)的動(dòng)作干擾時(shí)，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性控制;(3)還可以依據(jù)來(lái)

8、自被動(dòng)系統(tǒng)和主動(dòng)系統(tǒng)其他肌肉的本體感受信息，協(xié)調(diào)和控制相關(guān)肌肉活動(dòng)，維持腰椎穩(wěn)定性［7*81□TA是維護(hù)腰椎穩(wěn)定性的另外一個(gè)主要肌肉，該肌肉位于腹側(cè)壁最深層，起于7-12肋內(nèi)面、胸腰筋膜和腹股溝韌帶，止于白線(xiàn)，其唯一作用是通過(guò)擠壓腹腔