氣管切開后機械通氣相關(guān)肺炎的護理

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1、氣管切開術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎分析及護理進展天和醫(yī)院曾燕關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù)后、呼吸機相關(guān)肺炎、護理【摘要】作為臨床搶救和治療呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一的氣管切開術(shù)已成為臨床搶救危重病人的常見手術(shù)。氣管切開術(shù)后氣道自身加溫、濕化作用明顯降低甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)在纖毛上，纖毛運動功能消失，分泌物不宜排出，易誘發(fā)肺感染。因此做好這些病人的護理，對肺感染的預(yù)防非常重要。作為有創(chuàng)人工氣道，控制氣管切開患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床較為關(guān)注的問題，尤其是神經(jīng)外科患者的自理能力差，抵抗力下降，氣管套管保留時間長，導(dǎo)致肺感染的發(fā)生率較高；護士在護理操作

2、中是否嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；氣管切開術(shù)后的護理不當(dāng)，也是導(dǎo)致肺部感染的另一個重要因素，近年來，隨著現(xiàn)代護理技術(shù)的發(fā)展，此方面的研究進展尤為迅速，為進一步提高呼吸道護理管理的質(zhì)量提供了科學(xué)的依據(jù)。加強對氣管切開后機械通氣相關(guān)肺炎的護理，可以大大降低患者的死亡率。氣管切開機械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭患者生命的重要措施，在危重患者的搶救治療過程中發(fā)揮了極大的作用。機械通氣能為原發(fā)病的治療贏得時間，但也會為通氣并發(fā)癥的出現(xiàn)提供機會，最常見的并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP),也是世界上重癥監(jiān)護病房(ICU)內(nèi)主要致死原因，病死率可達33%?71%，匕成為臨床和醫(yī)

3、院感染控制者關(guān)注的焦點之一。近年來，隨著現(xiàn)代護理技術(shù)的發(fā)展，此方面的研究進展尤為迅速，為進一步提高呼吸道護理管理的質(zhì)量提供了科學(xué)的依據(jù)［1］。1.定義和病原菌2005年美國胸科學(xué)會(ATS)新指南提出的VAP定義是：經(jīng)氣管插管或氣管切開進行機械通氣，48h72h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎［2］。近年來，VAP的病原學(xué)研究較多，大多研究顯示以革蘭陰性桿菌為主，球菌次之，且混合感染比例增多，真菌感染較常見。周庭銀等"］曾報道，在ICU以革蘭陰性桿菌為主，占82.3%，其中非發(fā)酵菌最多，其次為腸桿菌科，革蘭陽性菌占15.2%，真菌占2.3%。非發(fā)酵菌中，分布占首

4、位的為銅綠假單胞菌，其次為不動桿菌。在部分醫(yī)院ICU內(nèi)獲得的下呼吸道感染中，鮑曼不動桿菌已成為最常見的病原菌［4］。假單胞銅綠菌在應(yīng)用呼吸機患者的痰培養(yǎng)中檢出率很高，可達10%?30%。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。隨著抗菌素的廣泛應(yīng)用對青霉素G的耐藥菌株已達90%以上，真菌主要是白色念珠菌。2.發(fā)生VAP的高危因素2.1年齡因素：年齡越大發(fā)生VAP風(fēng)險高，年齡大患者患病時間長、體質(zhì)弱、抵抗力低、多患有多種合并癥。2.2患者本身基礎(chǔ)性疾病的影響機械性通氣患者?；加新苑尾考不技叭矶喾N疾病，并伴有意識障礙、咳痰不暢等，加上長時間地使用

5、類固醇激素和廣譜抗生素，會引起患者粒細(xì)胞減少，抵抗力下降，導(dǎo)致機體防御屏障人為的破壞而引起感染，尤其是對大多數(shù)抗生素耐藥的菌株，如銅綠假單胞菌等大量繁殖，從而引起二重感染等［5］。1.3呼吸系統(tǒng)防御功能被破壞氣管切開后氣道自身加溫、濕化作用明顯降低甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)在纖毛上，纖毛運動功能消失，分泌物不宜排出，氣管切開后與外環(huán)境發(fā)生了直接聯(lián)系，作為第1道防線的鼻和咽隨之失去了防感染的作用，未經(jīng)浄化的氣直接進人氣道，使氣道內(nèi)分泌物濃縮、干燥、不易排除，導(dǎo)致細(xì)菌的入侵，李有蓮，郭樓英經(jīng)實驗證明，肺部感染隨著氣管濕化程度的降低而升高［6］;此外，氣

6、管切口感染也是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一，而切n周圍皮膚細(xì)菌感染又是切門感染不容忽視的一個原因。2.4人工氣道建立方式與VAP發(fā)生的關(guān)系氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式的人工氣道，特別是先經(jīng)口或鼻插管再氣管切開者，發(fā)生VAP的機會也要高于直接氣管切幵，這可能是由于插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程也增加了咽部定植菌吸人到下呼吸道的幾率。2.5人工氣道建立的時間與VAP發(fā)生的關(guān)系人工氣道建立時間越長，機械通氣時問越長，發(fā)生的兒率越高。2.6臥位與VAP發(fā)生的關(guān)系做好翻身拍背護理，可以對VAP的發(fā)生起預(yù)防作用172.7無菌操作與VAP發(fā)生

7、的關(guān)系嚴(yán)格做好無菌操作，認(rèn)真洗手，可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生；2.8呼吸機管道污染呼吸機管道中冷凝水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率占87%，其中痰培養(yǎng)的細(xì)菌有85%可以在呼吸機管道中培養(yǎng)出，說明冷凝水無疑是一個細(xì)菌留置及繁殖的場所，細(xì)菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP的發(fā)生［8］。1.預(yù)防及護理對策[10]3.1加強對院內(nèi)感染的認(rèn)識嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，保持氣管切開處敷料的清潔干燥，在頻繁而反復(fù)的吸痰中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少VAP的發(fā)生率。在接觸病人的過程中，應(yīng)加強洗手，以免交叉感染。但目前醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性較低。依從

8、性最差的是醫(yī)師，其次是護理員，其他衛(wèi)生保健人員，護士相對較好「9］。Hilary等1101對四