淺談剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床診治

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1、淺談剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床診治文悅丹(鞍山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科遼寧鞍山114000)【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2013)33-0044-02剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類(lèi)型的宮腔異位妊娠⑴，其發(fā)牛率為1800?1：2216⑵，處理不當(dāng)將導(dǎo)致子宮破裂和大生血，危及生命，隨著剖官產(chǎn)率的不斷升高CSP日益增多，越來(lái)越受到臨床工作者的重視。木文就CSP在診斷與治療方面的研究現(xiàn)狀綜述如下。1CSP的病因CSP的病因目前不明確，有多種學(xué)說(shuō)，多數(shù)學(xué)者支持子宮切

2、口缺損學(xué)說(shuō)[3],子宮切口處存在顯微鏡水平的裂隙，允許妊娠囊種植于其內(nèi)，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁而發(fā)牛子宮破裂出血。臀先露剖宮產(chǎn)、多次剖宮產(chǎn)、縫合技術(shù)和縫合方法有缺陷為其危險(xiǎn)因素。裂隙的形成與多次刮宮、多次剖宮產(chǎn)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。2CSP的診斷CSP的診斷一般通過(guò)了解患者的病史、臨床癥狀、超聲檢查并結(jié)合?一HCG水平。主要與宮頸子宮峽部妊娠或自然流產(chǎn)鑒別。經(jīng)陰道超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷靈敏度達(dá)85.4%[4]oCSP的超聲特征為：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)癱痕處。②宮腔空虛，未見(jiàn)妊娠物與宮腔相連接。③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見(jiàn)妊

3、娠組織連接。④妊娠物與膀肌之間的子宮肌層變薄,分界不清。⑤與無(wú)血流的流產(chǎn)胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富。⑥子宮矢狀面掃視到羊膜腔，胎囊與膀肌之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。⑦胎囊滑動(dòng)征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)胎囊不發(fā)牛移動(dòng)。但是，胎囊滑動(dòng)征的檢查有導(dǎo)致大出血與了宮破裂的危險(xiǎn)。經(jīng)陰道超聲檢查無(wú)法確診時(shí)可采用磁共振成像(MRI)、宮腔鏡、腹腔鏡、膀胱鏡及病理等檢查協(xié)助診治。3CSP的治療治療的關(guān)鍵是早期診斷，一經(jīng)診斷立即住院，及吋終止妊娠。治療方案包括藥物治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及病灶切除術(shù)以及綜合治療等，需綜合病情及醫(yī)院技術(shù)力量選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?.1藥物治療適用于

4、妊娠9周以內(nèi)，胚胎頂臀長(zhǎng)VlOmm,無(wú)胎心搏動(dòng)，血β-HCG＜1OOOOu/L的患者⑸。藥物治療首選MTX。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺喀咗核昔酸和瞟吟核昔酸合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡。MTX給藥方式有全身和超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射用藥。MTX可單劑(50mg/m2)肌肉注射或20mg/d靜脈注射，5天為1個(gè)療程，共用2-3個(gè)療程。MTX全身治療也可聯(lián)合米非司酮用藥治療，米非司酮50mg,2次/d,共3d。MTX局部用藥，能減輕MTX的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔炎、肺炎等。藥物保守治療中，血β

5、-HCG下降緩慢，有可能在治療中發(fā)生大出血或破裂，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每周復(fù)查血β-HCG和B超以判斷療效。在治療過(guò)程中如有大出血等情況需輔助治療如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔填塞術(shù)、子宮切除術(shù)等方法。3.2刮宮術(shù)由于子宮峽部肌層薄弱，手術(shù)癱痕部位結(jié)締組織豐富，妊娠后蛻膜發(fā)育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時(shí)易并發(fā)大出血。有研究認(rèn)為⑹刮宮術(shù)只適用于藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞治療后出血減少、血β-HCG下降至<100IU/L＞妊娠物≤3cm＞距漿膜≥2mm、彩超血流不豐富者行低壓清宮術(shù)。術(shù)前一定要備血并做好一旦出血多隨時(shí)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。3.3病灶切除術(shù)病灶切除術(shù)包括經(jīng)腹、

6、經(jīng)宮腔鏡及經(jīng)腹腔鏡三種方式。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，多在緊急情況下使用。宮腔鏡及腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷推進(jìn)，宮腔鏡及腹腔鏡下病灶切除的方式被越來(lái)越多的應(yīng)用。選擇宮腔鏡及腹腔鏡切除病灶根據(jù)患者具體情況，若病灶主要凸向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)選擇宮腔鏡，病灶侵犯子宮肌層較深，病灶主要向腹腔內(nèi)及膀胱內(nèi)生長(zhǎng)則選擇腹腔鏡⑺。另有宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除子宮切口妊娠病灶取得成功的報(bào)道。亦有經(jīng)陰道病灶切除術(shù)報(bào)道，具有疼痛小，術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)，但術(shù)中暴露術(shù)野較困難。3.4子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）UAE是一種介入治療手段，經(jīng)股動(dòng)脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞后（14?21）d血栓開(kāi)

7、始吸收，3個(gè)月后吸收完全。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與刮宮或MTX注射聯(lián)合應(yīng)用是最近興起的一種治療措施，療效迅速可靠，做為一種保守治療方案被婦產(chǎn)科廣泛運(yùn)用。UAE聯(lián)合MTX治療CSP具有明顯的優(yōu)勢(shì):（1）提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死，其至自然脫落，有利于胚胎消除。（2）動(dòng)脈栓塞致胚胎局部缺血、缺氧、藥物濃度增高，更有利于胚胎的萎縮及壞死。（3）可迅速有效地控制大岀血，減少清宮術(shù)中和術(shù)后大出血的機(jī)率，提高保守治療的成功率，且病灶清除后，血