剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床研究

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床研究【摘要】目的探討瘢痕妊娠早期診斷和處理。方法回顧性分析2007年5月至2012年8月收治的18例病例資料。結(jié)果9例停經(jīng)后B超發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，6例于人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，3例人工流產(chǎn)術(shù)后少量陰道流血不止。其中4例藥物保守治療成功，6例行病灶切除，8例采用子宮動脈栓塞治療成功，無子宮切除者。結(jié)論子宮動脈栓塞是安全有效的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；人工流產(chǎn)；子宮動脈栓塞隨著剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生率為0.45%0,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[l]o近30年來，此類病例國外僅見個別報道，國內(nèi)近幾年有陸續(xù)病例報道?，F(xiàn)將

2、山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院婦科確診的18例瘢痕妊娠者臨床情況分析如下。1資料與方法1.1一般資料本院2007年5月至2012年8月本院收治的18例瘢痕妊娠病例資料。年齡24-37歲，平均28歲;孕2?5次，產(chǎn)1?2次。既往均有剖宮產(chǎn)史；其中有兩次剖宮產(chǎn)史6例。本次妊娠距剖宮產(chǎn)時間10個月?5年。1.2臨床表現(xiàn)及診斷停經(jīng)時間42?70天，流產(chǎn)后大出血及少量陰道流血9例。9例術(shù)前B超檢查提示子宮瘢痕處妊娠而確診。瘢痕處子宮肌層厚度0.2?0.6cm,血B-hCG5601±341U/L。因臨床表現(xiàn)無特殊性，主要依據(jù)超聲像圖確診病例，超聲若發(fā)現(xiàn)宮腔無異常，子宮下段切

3、口瘢痕處孕囊或胎盤組織，孕囊與切口間血流豐富，甚至達漿膜為瘢痕妊娠主要聲像特點。收縮期血流速度峰值P舒張期血流速度峰值的比值小于3,血流阻力指數(shù)小于0.5O宮頸未見異常，故診斷為瘢痕妊娠。發(fā)現(xiàn)孕囊種植子宮下段前壁切口處，孕囊與膀胱間的子宮肌層厚薄不均，孕囊距漿膜0.2?0.5cmoDamarey等［2］提出此病應(yīng)與不全流產(chǎn)、侵蝕性葡萄胎等鑒別。Strobelt等［3］認為應(yīng)與宮頸妊娠等鑒別。本文中6例外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，3例因人工流產(chǎn)術(shù)后少量陰道流血不止就診，本院B超均提示子宮峽部不均質(zhì)包塊，診斷為瘢痕妊娠。病理檢查：子宮下段肌壁內(nèi)有少量片狀出血及絨毛組織。2結(jié)

4、果4例全身(MTX)保守治療成功，6例外院人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入時病人因擔(dān)心UAE有可能失敗，入院后要求行病灶切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理證實為瘢痕妊娠。5例栓塞前明確診斷為CSP及3例流產(chǎn)后少量陰道流血者，行子宮動脈栓塞(UAE)o栓塞后24?48h內(nèi)行清宮術(shù)，很好的防止了術(shù)中出血。行UAE的患者術(shù)后無一例感染及臀部疼痛與壞死。3討論3.1發(fā)病因素瘢痕妊娠是一種危險的特殊異位妊娠，是罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥［4,5］。由于瘢痕部位肌層菲薄,胚囊種植后周圍血供豐富，甚至部分胚囊無肌層覆蓋，常引起大出血。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員缺乏認識，而常規(guī)行清宮術(shù),導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生大出血而致行

5、全子宮切除術(shù)。目前專家［6］普遍認為主要病因是各種手術(shù)操作，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡、手取胎盤術(shù)所致的內(nèi)膜損傷有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院金力等回顧性分析了收治的15例CSP病例及1998年以來Medline收錄的相關(guān)國外病例報道29篇，共46例。早期診斷和及時治療能減少子宮破裂的發(fā)生，有助于保留患者的生育功能。3.2影像特點近年來，隨著陰道超聲和磁共振成像(MRI)檢查的廣泛應(yīng)用，本病已能得到早期診斷。①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織缺陷是Godin等［7］提出主要診斷依據(jù)。國內(nèi)

6、外報道多數(shù)病例都以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段，其敏感性為84.6%o3.3治療方法子宮動脈栓塞治療(UAE)：UAE是首選的治療方法在人們越來越重視生活質(zhì)量和心理健康的今天，子宮切除已不是首選。UAE的優(yōu)點是可以清楚顯示出血的部位，迅速準(zhǔn)確進行栓塞，并可保留子宮，治療方法安全、快捷。本文報道8例患者中，其中5例一側(cè)子宮動脈出血，3例雙側(cè)子宮動脈出血，專家報道臨床出血的嚴重程度與子宮動脈單側(cè)或雙側(cè)出血無明顯關(guān)系。8例患者行UAE后出血明顯停止，除了輕微腹痛外，沒有其他不適癥狀。行UAE后2?3天內(nèi)特別對有失血性休克患者，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血

7、少，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，提供了新的搶救治療手段。因子宮動脈栓塞技術(shù)難度高，且價格昂貴，有條件的醫(yī)院才能施行；如無條件，可行宮腔內(nèi)填塞，效果差再行切除子宮或行病灶切除。手術(shù)治療主要有局部病灶切除、子宮切除等方法。局部病灶切除是Fylsta等研究認為本病最佳治療方案，其理由是手術(shù)不僅可以有效的終止妊娠，同時可以修復(fù)瘢痕組織。本組病例術(shù)中保留子宮未予子宮切除術(shù)。由于目前無明確資料顯示其療效明顯優(yōu)于藥物治療，畢竟是再次手術(shù)，故不宜作為治療瘢痕妊娠首選。單純化療殺死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。但隨時會有陰道大出血、子宮破裂的可能，往往住院時間長