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1、胸痛、氣短、黑朦伴病理性0波1例分析姓名:2014年6月25日胸痛、氣短、黑朦伴病理性Q波1例分析【關(guān)鍵詞】肥厚性心肌??;Q波1病例資料患者,女,67歲。主訴:間斷性胸痛、氣短、黑朦1個(gè)月。病史:患者于1個(gè)月前開始出現(xiàn)胸痛,呈壓榨性,伴憋悶氣短,多在活動(dòng)后發(fā)生,持續(xù)時(shí)間3?15min不等,經(jīng)休息后多能自行緩解,偶伴黑朦,但無昏厥史。病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳),療效不佳,故以“冠心病”轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史10年,間斷服用復(fù)方羅布麻、硝苯地平等藥物,否認(rèn)糖尿病史,無煙灑嗜好。入院查體:T36
2、.5°C,P82次/min,R18次/min,BP170/100mmHg,表情安靜,口唇紅潤。頸軟,頸靜脈無怒張。呼吸平穩(wěn),雙肺未聞及干濕啰音,心界輕度左下擴(kuò)大,心率82次/min,律齊,第1心音增強(qiáng),于胸骨左緣第4肋間可聞及3/6級收縮期噴射性雜音,較粗糙。腹平軟,肝脾未觸及,肝-頸靜脈回流征(-),腹部未聞及血管雜音,雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白13.0g/L,白細(xì)胞11.0X109/L,中性0.75,血小板190X109/L。乳酸脫氫酶(LDH)294u/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST
3、)32u/L,肌酸激酶(CK)96u/L,肌酸激酶同T酶(CK-MB)8u/L,乳酸脫氫酶同工酶1(LDH1)33%。血膽固醇7.60mmol/L,甘油三酯3.78mmol/Lo空腹血糖5.60mmol/L。床邊心電圖:竇性心律,VI?V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的病理性Q波,伴T波倒置,ST段無移位。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖記錄:在原心電圖改變基礎(chǔ),伴ST段水平下移0.5mm,并隨胸痛緩解而改善。入院診斷:(1)急性前壁心肌梗死,梗死后心絞痛;(2)高血壓病III期。診治經(jīng)過:入院后絕對臥床,吸氧,靜脈滴注硝酸甘
4、油、小劑量天普樂欣、丹參注射液,口服卡托普利、阿司匹林等治療。住院5日癥狀反復(fù)發(fā)生,以情緒激動(dòng)及活動(dòng)后明顯。2病例分析本病例特點(diǎn):(1)老年女性,有冠心病易患因素,如高血壓、高血脂癥等;(2)心電圖顯示處于亞急性期變化,存在病理性Q波及T波倒置。其病史1個(gè)月,心肌酶不高,符合酶學(xué)的正常變化;(3)當(dāng)疼痛發(fā)作吋伴以原梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段下移。分析1:如果維持入院診斷?;颊咧委熜Ч患?,需要進(jìn)一步探討這個(gè)問題。分析2:根據(jù)急性心肌梗死診斷經(jīng)驗(yàn),如胸痛、心電圖及血清酶學(xué)改變,三者具備二個(gè)即可下診斷,該患者
5、前兩條基本達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。梗死后心絞痛,臨床上屬于不穩(wěn)定型心絞痛,為心臟急癥,經(jīng)幾天積極治療,療效不佳,值得討論?;颊唠m有胸痛伴ST—T改變,但無典型持續(xù)性胸痛癥狀。心電圖處于急性心肌梗死亞急性期改變,無急性心肌梗死的資料記錄。病理性Q波出現(xiàn)多為心肌壞死的證據(jù),但還有很多情況可出現(xiàn):如心肌病、正常變異、左室肥厚、肺源性心臟病、束支傳導(dǎo)阻滯及B型預(yù)激綜合征等。因病人不宜過多搬動(dòng),還需進(jìn)一步檢查排除其他診斷。分析3:在臨床上,慣性思維是造成誤診的常見原因,如出現(xiàn)胸痛、心電圖改變,很自然就給患者戴上“冠心
6、病”的帽子。該患者診斷存在很多疑點(diǎn),如梗死前無典型持續(xù)性胸痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能提供心肌梗死心電圖的演變資料,按冠心病治療效果不佳,故冠心病診斷無確切依據(jù)時(shí)考慮肥厚性心肌病的可能,首先患者有發(fā)作性胸癇、黑朦,并于胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期噴射樣雜咅,其次,肥厚性心肌病患者多存在病理性Q波,建議以快做心臟超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查,我院無此條件,可轉(zhuǎn)院檢查。經(jīng)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查,彩色多普勒超聲心動(dòng)圖顯示:室間隔非對稱性肥厚,舒張期室間隔厚度2.9cm,與左室后壁之比為1.9:1,且運(yùn)動(dòng)低下,向LOV
7、T突出,二間瓣前葉收縮期前移(SAM),吸入亞硝酸笄戊酯使LOVT梗阻加重。心導(dǎo)管檢査:冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常;左室與流出道間壓力階差增大為6kPa(45mmHg),Brocken-brough現(xiàn)象(陽性)。單光子計(jì)算機(jī)體層掃描(SPECT):心肌顯影正常,雙嘧達(dá)莫(潘生?。┰囼?yàn)(陰性)。最后診斷:肥厚性心肌?。℉CM)。