臨床藥師參與心血管科藥物治療

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1、臨床藥師參與心血管科藥物治療何婭(江油九零三醫(yī)院四川江油621700)【中圖分類號】R540【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2012)7-0145-02【摘要】目的探討適合心血管專業(yè)臨床藥師在藥物治療中的工作方法。方法臨床藥師結(jié)合心血管疾病的臨床特點和開展臨床藥學工作的體會進行總結(jié)分析,對藥物治療和患者用藥進行干預。結(jié)果與結(jié)論通過為臨床醫(yī)務工作者提供藥學服務，參與制定復雜患者用藥方案等工作，有利于臨床藥師盡快適應臨床工作,逐漸成為臨床治療團隊中的一員?！娟P鍵詞】臨床藥師心血管科藥物治療干預心血管科住院患者以老年

2、人居多，這些患者體質(zhì)弱合并癥多，病程中多藥合用現(xiàn)象普遍，易發(fā)生藥物間相互作用，此外對患者進行藥物治療的同時既要考慮藥物引起的不良反應，還要兼顧近期和遠期療效。我院臨床藥師在參與心血管科查房工作中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對木?？扑幬锏倪m應證，用法用量以及常見的不良反應掌握得比較嫻熟，但對于專科以外的藥物知識往往比較缺乏，此時臨床藥師可以發(fā)揮其藥物知識比較全面的優(yōu)勢，對患者的治療用藥進行綜合分析判斷，對不合理用藥進行干預，提高藥物治療的安全性、有效性，現(xiàn)報道如下。1藥物治療的干預1.1抗菌藥物合理使用的干預心血管科抗菌藥物的使用主要集中在冠脈

3、造影術(shù)等術(shù)后預防感染。臨床藥師發(fā)現(xiàn)經(jīng)常有預防性抗菌藥物使用不合理的情況，主要體現(xiàn)在抗菌藥物的選擇不當。如1例行冠脈造影術(shù)的患者，醫(yī)生給予頭霉素頭孢丙丁鈉預防感染。根據(jù)衛(wèi)生部38號文件該手術(shù)為1類切口清潔手術(shù)，皮膚切U可能入侵的病原菌為革蘭陽性菌，主要為金黃色葡萄球菌引起的感染，預防性用藥應針對革蘭陽性菌，而頭孢丙丁對革蘭陽性菌的作用與第一頭孢相比并無優(yōu)勢，臨床藥師建議改用頭孢唑啉預防感染，并且提示預防用藥的給藥方法應在術(shù)前0.5?2h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織已達到足以殺火手術(shù)過程中入侵切UI細菌的藥物濃

4、度，總的預防用藥吋間不超過24h，個別情況可延長至48h。這些奮理奮據(jù)的用藥建議臨床醫(yī)生都能表示接受。此后的造影手術(shù)如需使用抗菌藥物醫(yī)生改選為頭孢一代。1.2藥物相互作用的干預1.2.1影響藥物代謝的相互作用某些藥物可抑制肝臟微粒體酶活性，使藥物代謝變慢，稱為酶抑制作用。藥物代謝變慢等于增加藥物用量，可以引起藥物蓄積中毒和不良反應。如某老年患者入院診斷為高血壓?。?級，極高危），慢性支氣管炎。醫(yī)囑給予合心爽控制血壓；頭孢噻肟鈉治療肺部感染；氨茶堿擴張支氣管。藥師分析認為合心爽為肝藥酶抑制劑，可抑制茶堿體內(nèi)代謝，故建議監(jiān)測茶堿血

5、藥濃度。經(jīng)監(jiān)測茶堿血藥濃度在正常值上限，鑒于該患者年齡較大,肝腎功能有所減退，藥師建議將茶堿減量，經(jīng)調(diào)整用藥患者血壓穩(wěn)定，哮喘得以控制，治療有效II未發(fā)生毒性反應，保證了患者的用藥安全。1.2.2可能導致不良反應的相互作用某些藥物合用后可能導致嚴重的不良反應，通過藥師的干預盡可能減少不良反應的發(fā)生。如1例入院診斷為冠心病，心絞痛的患者，醫(yī)生按常規(guī)給予擴冠、營養(yǎng)心肌治療，必要吋嗎啡2mg皮下注射用于急性心絞痛的鎮(zhèn)痛。入院后一周行冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù)，并予克林霉素預防術(shù)后感染。臨床藥師査閱資料［1】認為克林霉素與阿片類鎮(zhèn)

6、痛藥（嗎啡）合用吋，克林霉素的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因相加而有導致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能，故建議將克林霉素改成頭孢硫脒預防感染，調(diào)整用藥后患者未發(fā)生藥物不良反應，II術(shù)后恢復良好，傷口無感染。2患者用藥的干預2.1對患者用藥教育臨床藥師與患者零距離接觸，根據(jù)病情向患者詳細介紹每種藥物的治療作用，用法用量、注意事項及可能發(fā)生的不反應等。通過這些用藥教育，使患者充分了解用藥B的、用藥方案的依據(jù)，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。例如硝酸酯類藥物在長期用于防治心絞痛吋如果給藥方法不當易產(chǎn)生

7、耐藥性，藥師建議不對稱性吋間間瞞給藥，即晨8吋和下午3吋各服1片(20mg)。由于患者白天活動性較強，心絞痛發(fā)作的機會較多，這段吋間藥物在患者體內(nèi)藥物濃度較高，處于有效血藥濃度狀態(tài);在夜間則處于低血藥濃度狀態(tài)而不是無藥狀態(tài)，冇利于恢復血管對藥物的敏感性，并避免反跳現(xiàn)象達到最佳治療效果的0的［2】。2.2出院帶藥指導􀀂出院帶藥是患者出院后藥物治療的延續(xù)，臨床藥師根據(jù)患者出院時所帶藥物為其提供正確、全面的藥物治療建議，冇助于患者在家安全、有效、合理地進行藥物治療。奮些高血壓患者認為住院期間經(jīng)藥物治療血壓己降至正常

8、，準備自行停藥。臨床藥師對他們進行宣教，告訴他們必須堅持規(guī)律性的終身用藥，不能隨意中斷用藥，否則停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎重要器官的損害。另外,臨床藥師還根據(jù)患者具體情況給予飲食、生活慣方面的建議，并提示患者須定期復查血壓、心電圖、血糖、血脂、電解質(zhì)等項@。3討論3.1