冠狀動(dòng)脈病變介入治療決策的研究進(jìn)展

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1、冠狀動(dòng)脈病變介入治療決策的研究進(jìn)展摘要：冠狀動(dòng)脈造影是目前指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈病變介入治療的常用方法，但受其局限性的影響。近年來(lái)許多新興技術(shù)不斷涌現(xiàn)，彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足，其中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層成像的應(yīng)用最為廣泛，使臨床醫(yī)生對(duì)狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué)信息及斑塊性質(zhì)有了更深入的了解，從而為冠狀動(dòng)脈病變是否進(jìn)行血運(yùn)重建提供了很大幫助。本研宄就將目前指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈病變介入治療的常用方法作一綜述。關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈造影；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；血管內(nèi)超聲;光學(xué)相干斷層成像；介入治療中圖分類號(hào)：R815R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-

2、134902-0203-051冠狀動(dòng)脈造影1.1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的定義及操作方法冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是指依靠二維成像技術(shù)通過(guò)改變投射體位來(lái)完善術(shù)者對(duì)冠狀動(dòng)脈血管病變部位及狹窄程度觀察及判斷［1］。操作時(shí)選取右側(cè)撓動(dòng)脈作為穿刺血管，用撓動(dòng)脈穿刺針進(jìn)行穿刺，獲得搏動(dòng)性回血后，無(wú)阻力地送入導(dǎo)絲，用手術(shù)刀刀刃向上挑開(kāi)穿刺處皮膚5mm左右，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入6F動(dòng)脈鞘管，向鞘管中注入肝素25mg、硝酸甘油200(ig。然后選用合適的Judkins造影導(dǎo)管，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影［2］。1.2

3、冠狀動(dòng)脈造影在介入治療中的應(yīng)用CAG作為一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。通過(guò)造影結(jié)果對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行判斷，國(guó)際上通常采用的是目測(cè)直徑法，即目測(cè)判斷冠狀動(dòng)脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心端或遠(yuǎn)心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑減少了百分之多少，其計(jì)算公式為：狹窄=xl00%［3］。目前己得到公認(rèn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度275%時(shí)，需進(jìn)行介入性手術(shù)干預(yù)。1.3冠狀動(dòng)脈造影的局限性盡管通過(guò)CAG可以直觀的了解病變血管的狹窄程度，但也存在一定的局限性。首先，CAG對(duì)狹窄的判定參照的是鄰近“正常

4、”的血管，如果冠狀動(dòng)脈存在彌漫性病變，由于血流灌注不良，血管均勻變細(xì)，此時(shí)參照鄰近血管必然會(huì)出現(xiàn)誤差；其次，冠狀動(dòng)脈狹窄多為偏心性病變，狹窄程度隨X線投照角度不同而變化，有時(shí)需要多個(gè)投照體位才能真正了解病變程度，而其顯示的也只是冠狀動(dòng)脈病變的輪廓，缺乏對(duì)冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)信息的提供及冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的判定；最后，CAG是通過(guò)造影劑顯影來(lái)間接評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)徑，由于受到人肉眼分辨能力的限制，其難以診斷較小血管和微血管的病變［3］。2血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)2.1血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的定義及測(cè)定方法血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是指在最大充血狀態(tài)時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流量

5、與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處或主動(dòng)脈根部的血流量之比。FFR的測(cè)定方法采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6F的引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100(ig?200(ig使血管充分?jǐn)U張，經(jīng)引導(dǎo)管送入0.014inch壓力導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈口，將經(jīng)引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力校正一致，然后將壓力導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端，保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間，不要接觸到血管壁，給予血管活性藥物［通常選擇腺苷，靜脈輸入140pg/］，使血管達(dá)到最大充血狀態(tài)［4］。通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力，通過(guò)指引導(dǎo)管測(cè)

6、定冠狀動(dòng)脈近端的壓力，兩者比值即為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的計(jì)算公式為FFR=Pd/Pa,且FFR不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素的影響［5］。2.2血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在介入治療中的應(yīng)用FFR能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供狹窄血管血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)冠心病臨界病變、分叉病變、左主干病變及多支病變等復(fù)雜病變是否選擇置入支架非常重要，既可節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用，又能減少手術(shù)的煩瑣步驟。由FFR的計(jì)算公式可知理論上當(dāng)冠狀動(dòng)脈不存在狹窄時(shí)，F(xiàn)FR的值應(yīng)為1.0;當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變時(shí)，F(xiàn)FR的值必定小于1.0。研究表明FFR<0.75可作為心肌缺血的評(píng)價(jià)指

7、標(biāo)，其敏感性為88%，特異性為100%［6］。DEFER研究［7］將冠狀動(dòng)脈臨界病變患者根據(jù)FFR結(jié)果分為3組:延遲組FFR>0.75,推遲行冠狀動(dòng)脈介入治療，共91例；介入治療組FFR>0.75,仍行冠狀動(dòng)脈介入治療，共90例；對(duì)照組FFR<0.75,行冠狀動(dòng)脈介入治療，共144例。隨訪5年后延遲組和介入治療組在無(wú)心臟事件生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故以FFR>0.75作為推遲介入治療的依據(jù)，每年發(fā)生心源性死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)<1%，而且這種風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因植入支架而降低。2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)

8、會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新建議，對(duì)于臨界病變，F(xiàn)FR可以替代無(wú)創(chuàng)性功能檢查，快速指導(dǎo)并決定治療策略。Koo等［9］研究了主支病變支架植入后的97例分叉病變患者，經(jīng)CAG檢查，其中73例分支病變狹窄275