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《表1 年細菌性痢疾暴發(fā)疫情個案調查表.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在學術論文-天天文庫。
1、表1年細菌性痢疾暴發(fā)疫情個案調查表地區(qū)國標編碼□□□□□□□□病例編碼□□-□□□□1．一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別⑴男⑵女□1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生⑷教師⑸保育員⑹餐飲食品人員⑺公共場所服務員⑻商務人員⑼醫(yī)務人員⑽工人⑾民工⑿農民⒀牧民⒁漁（船）民（15）海員及長途駕駛員（16）公務人員及職員⒄離退人員（18）家政、家務及待業(yè)（19）不詳（20）其他1.5文化程度□⑴學齡前兒童⑵文盲⑶小學⑷初中⑸高中⑹大學及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學習）單位1.8
2、聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機）2．發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時□□□□□□□□2.2發(fā)病地點2.3首診時間年月日時□□□□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間年月日時□□□□□□□□2.7住院時間年月日時□□□□□□□□2.8出院時間年月日時□□□□□□□□3．臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉⑴有⑵無□每天最多腹瀉次數(shù)□□3.1.2糞便性狀⑴水樣⑵粘液血便⑶膿血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵無□3.1.4惡心⑴有⑵無3.1.5嘔吐⑴有⑵無□3.1.6發(fā)熱⑴有⑵無□最高體溫℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵無
3、□3.1.8昏迷：⑴有⑵無□3.1.9抽風：⑴有⑵無□3.1.10其他癥狀：3.2診斷依據(jù)3.2.1診斷依據(jù)⑴臨床⑵病原學⑶臨床+病原學□3.2.2檢驗結果日期鏡檢培養(yǎng)紅細胞白細胞志賀氏福氏鮑氏宋內氏3.2.3病人轉歸⑴痊愈⑵帶菌⑶死亡□4．流行病學調查（病前1周內）4.1接觸過同樣病人⑴有⑵無□4.1.1接觸時間年月日時□□□□□□□□4.1.2接觸地點4.1.3接觸方式4.1.3.1同吃⑴有⑵無□4.1.3.2同?、庞孝茻o□4.1.3.3同玩⑴有⑵無□4.1.3.4同工作⑴有⑵無□4.1.3.5護理⑴有⑵無□4.1.3.6其他⑴有
4、⑵無□4.2飲食情況4.2.1飲生水⑴有⑵無□4.2.1.1水源類型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自來水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵無□4.2.2.1生冷食品名稱購買地點4.2.3熟食冷吃⑴有⑵無□4.2.3.1熟食品名稱購買地點4.2.4其他可疑食品名稱購買地點4.2.5在外就餐史⑴有⑵無□4.2.5.1就餐地點⑴排檔⑵個體餐館⑶賓館餐廳⑷其他□就餐地點名稱4.2.6同餐者⑴有⑵無□4.2.6.1同餐人數(shù)□□□4.2.6.2同餐日期年月日時□□□□□□□□4.2.6.3同餐者發(fā)?。孩庞孝茻o□同餐發(fā)病人數(shù)：4.2.7飯前洗手：⑴洗⑵不洗□
5、4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1小兒喂養(yǎng)方式：⑴母乳喂養(yǎng)⑵人工喂養(yǎng)⑶混合喂養(yǎng)□4.3.2母親衛(wèi)生習慣：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5.1病人隔離⑴是⑵否□5.2隔離地點⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔離期間的消毒與治療5.3.1病人的飲食用具⑴分開⑵未分□5.3.2飲食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名稱□5.3.3排泄物⑴未處理⑵處理處理方法□5.3.4治療情況⑴連續(xù)服藥⑵間歇服藥⑶未服□5．4患病期間暫時調離工作崗位⑴是⑵否□5．5密切接觸者登記：姓名性別年齡與患者關系接觸方式發(fā)病日期6．小結調查者單位：調查者：審查
6、者：調查日期：填表說明：病例編碼第一、二位填年號，后四位填流水號。
