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1、結(jié)、直腸與肛管疾病.txt15成熟的麥子低垂著頭，那是在教我們謙遜；一群螞蟻能抬走大骨頭，那是在教我們團(tuán)結(jié)；溫柔的水滴穿巖石，那是在教我們堅(jiān)韌；蜜蜂在花叢中忙碌，那是在教我們勤勞。第四十章結(jié)、直腸與肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要結(jié)、直腸與肛管解剖(一)結(jié)腸結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約150cm(120-200cm)。結(jié)腸各部的直徑不一，自盲腸的7.5cm依次減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm。結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志，即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。盲腸以回盲瓣為界與末端回腸相連接?；孛ぐ昃哂欣s功能，由于它的存在，
2、結(jié)腸梗阻易發(fā)展為閉拌性腸梗阻。另一方面，殘留回盲瓣的短腸綜合征較已切除回盲瓣的相同長(zhǎng)度的短腸綜合征的預(yù)后相對(duì)較好。盲腸為腹膜內(nèi)位器官，故有一定的活動(dòng)度，其長(zhǎng)度在成人約為6cm,盲腸過(guò)長(zhǎng)時(shí)，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。升結(jié)腸與橫結(jié)腸延續(xù)段稱為結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸與降結(jié)腸延續(xù)段稱為結(jié)腸脾曲，肝曲和脾曲是結(jié)腸相對(duì)固定的部位。升結(jié)腸和降結(jié)腸為腹膜間位器官，前面及兩側(cè)有腹膜遮蓋，后面以疏松結(jié)締組織與腹后壁相貼，故其后壁穿孔時(shí)可引起嚴(yán)重的腹膜后感染。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，完全為腹膜包裹，是結(jié)腸中活動(dòng)度較大的部分，乙狀結(jié)腸若系膜過(guò)長(zhǎng)則易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸的腸壁分為漿膜層
3、、肌層、粘膜下層和粘膜層。(二)直腸直腸位于盆腔的后部，平骸呷處上接乙狀結(jié)腸，沿骸、尾骨前面下行，穿過(guò)盆隔轉(zhuǎn)向后下，至尾骨平面與肛管相連，形成約900的彎曲。上部直腸與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹，是暫存糞便的部位。直腸長(zhǎng)度約12^15cm，分為上段直腸和下段直腸，以腹膜返折為界。上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返折成直腸膀朧陷凹或直腸子宮陷凹。如該陷凹有炎性液體或腹腔腫瘤盆底種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可以幫助診斷;如有盆腔膿腫可穿刺或切開(kāi)直腸前壁進(jìn)行引流。下段直腸全部位于腹膜外。男性直腸下段的前方借直腸膀朧隔與膀朧底、前列腺、精囊腺
4、、輸精管壺腹及輸尿管盆段相鄰。女性直腸下段借直腸陰道隔與陰道后壁相鄰。直腸后方是骸、尾骨和梨狀肌。直腸的肌層與結(jié)腸相同。直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，可協(xié)助排便，無(wú)括約肛門的功能。直腸縱肌下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。直腸粘膜緊貼腸壁，內(nèi)鏡下與結(jié)腸粘膜易于區(qū)別，看不到結(jié)腸粘膜所形成的螺旋形皺裝，但在直腸壺腹部有上、中、下三條半月形的直腸橫璧，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱為直腸瓣。直腸下端由于與口徑較小且呈閉縮狀態(tài)的肛管相接，直腸粘膜呈現(xiàn)8^10個(gè)隆起的縱形皺璧，稱為肛柱。肛柱基底之間有半月形皺璧，稱為肛瓣。肛瓣與
5、肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。竇口向上，肛門腺開(kāi)口于此。竇內(nèi)容易積存糞屑，易于感染而發(fā)生肛竇炎。肛管與肛柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線(圖40-1)o直腸系膜:直腸系膜指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-v2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骸椎舞峰麟聾纂{、捧腳皇取鑄稗磺擎壁廈膜和:提肌坐骨直腸窩直腸橫璧肛管內(nèi)括約肌直腸上}凈脈叢肛管外括約肌深部肛管外括約圖40-1直腸肛管縱剖面圖{前方，下
6、達(dá)盆月贏。肛墊:位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)(痔區(qū))。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織(Treitz肌)。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個(gè)支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。(三)肛管肛管上自齒狀線，下至肛門緣，長(zhǎng)約1.5-v2cm。肛管內(nèi)上部為移行上皮，下部為角化的復(fù)層扁平上皮。肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時(shí)呈環(huán)狀收縮封閉肛門。齒狀線是直腸與肛管的交界線。胚胎時(shí)期齒狀線是內(nèi)、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的血管、
7、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。其重要性有以下幾方面:①齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感;齒狀線以下為皮膚，受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進(jìn)行，無(wú)麻醉情況下累及齒狀線以下部位時(shí)將引起劇烈疼痛‘②齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)。③齒狀線以上的直腸上靜脈叢通過(guò)直腸上靜脈回流至門靜脈;齒狀線以下的直腸下靜脈叢通過(guò)肛管靜脈回流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要人腹主動(dòng)脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié);齒狀線以下的淋巴弓!流主要人腹股溝淋巴結(jié)及骼外淋巴結(jié)。白線位于齒狀線與肛緣之間，是內(nèi)
8、括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，外觀不甚明顯，直腸指診時(shí)可觸到一淺溝，所以亦稱括約肌間溝。(四)直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。肛管外括約
