休克：診斷與治療指南

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1、休克：診斷與治療指南學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該可以：診斷休克病人?理解利用補(bǔ)液和血管活性藥物的早期復(fù)蘇原則?為休克患者選擇恰當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)監(jiān)測?為敗血癥休克和心源性休克患者找到更先進(jìn)的治療方法。？關(guān)于作者LuigiCamporota是倫敦蓋伊和圣托馬斯國民保健信托基金會(Guy'sandStThomas'NHSFoundationTrust)危重醫(yī)學(xué)?？浦髦吾t(yī)生。DuncanWyncoll是倫敦蓋伊和圣托馬斯國民保健信托基金會危重醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)生。我們?yōu)楹我珜懕締卧靶菘耸歉咚劳雎实某Ｒ娂膊?。及早診斷并針對性治療受累患者，可以預(yù)防出現(xiàn)多器官功

2、能衰竭并提高存活率。但是由于沒有金標(biāo)準(zhǔn)，早期臨床診斷可能很困難，醫(yī)生通常會遺漏組織缺氧和灌注不足(隱蔽性休克,crypticshock)的早期指征，直至隨后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和器官衰竭。我撰寫本單元的冃的是，幫助醫(yī)生根據(jù)獲得的證據(jù)更好地治療休克患者。"要點(diǎn)休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因?如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾止，休克將導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞損傷、多器官衰竭和死亡?典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時(shí)間較晚，而不岀現(xiàn)典型臨床體征時(shí)也不能排除休克的診斷?您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下治療休克患者？休克是什么？為什么它很重要？休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)

3、果，血流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒，如果沒有立即得到糾正，會導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。休克是發(fā)病的重要原因，約占重癥監(jiān)護(hù)室收住患者的34%,1敗血癥休克的死亡率是50-60%,心源性休克的死亡率是60-80%o2-5休克的病理生理學(xué)：總運(yùn)氧量和組織的氧合作用組織氧合度的全身性測定指標(biāo)為了正確地治療休克，您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的基本原理。一名患者總的組織運(yùn)氧量是心輸出量和動脈氧含量的乘積。動脈氧含量取決于：動脈血氧飽和度?血紅蛋白濃度?血漿中溶解的氧氣含量。？正常情況下，只有20-30%的運(yùn)輸氧量

4、由組織攝?。ㄑ鯕獾臄z取率）。其余的氧氣回到靜脈循環(huán)，可以使用中心靜脈導(dǎo)管測量（中心靜脈的氧飽和度）或者使用肺動脈導(dǎo)管測量肺動脈的氧飽和度（混合靜脈氧飽和度）。一般來說，休克與心輸出量、動脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降繼發(fā)運(yùn)氧量下降有關(guān)。為了滿足對氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧量，組織通過提高對運(yùn)輸氧量的攝取率以適應(yīng)運(yùn)輸氧量下降。但是組織攝収的氧氣不能大于運(yùn)輸氧量的60%o因此如果運(yùn)氧量低于臨界值，組織缺氧會導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度（<65%）,或者中心靜脈氧飽和度（<70%）下降，甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高。分類休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個(gè)主耍成分屮的

5、一個(gè)及以上發(fā)生變化有關(guān)：1.循環(huán)血量2.心率、節(jié)律和收縮力3.動脈張力，調(diào)節(jié)動脈血壓和組織灌注4.靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負(fù)荷。根據(jù)病因，休克可以分為三類：1.低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因。因?yàn)橄铝幸蛩貙?dǎo)致循環(huán)血量不足：失血（外傷或者胃腸道出血）?體液損失（腹瀉或者燒傷）?第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎）。?低血容量的患者，靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量減少，最終導(dǎo)致心輸出量和運(yùn)氧量減少。內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管，增加靜脈回流，患者可以通過增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度，代償高達(dá)25%的循環(huán)血量減少。代償期患者可能岀現(xiàn)

6、外周血管收縮和心輸出量下降的體征，伴四肢冰冷，皮膚濕冷和瘀斑，心動過速，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。1.心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克6：收縮壓<90mmHg或者平均動脈壓（MAP）<65mmHg持續(xù)1小時(shí)以上，補(bǔ)液治療無效2?心臟指數(shù)<2.2l/min/m?舒張末期充盈壓升高（肺動脈閉塞壓>18mmHg），肺水腫。？首次評估時(shí)沒有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心源性休克的診斷。78心源性休克冇多種不同的原因?？梢苑殖伤念悾ū韑）o表心源性休克的原因分類原因心肌疾

7、??？心肌梗塞或者缺血?心肌病?心肌炎心律失常？室性比室上性失律失常更常見瓣膜疾病？急性主動脈瓣返流?嚴(yán)重主動脈狹窄?乳頭肌或者腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流?室間隔缺損阻塞肺栓塞?張力性氣胸?縮窄性心包炎?心包填塞？心源性休克最常見的原因急性心肌梗塞。心源性休克見于9-13：5-15%的ST段抬高型心肌梗塞?2.5%的非ST段抬高型心肌梗塞。？因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高(75%vs?56%),但是急診血管重建術(shù)的療效接近。14雖然心源性休克的首次報(bào)告見于累及左室40%以上的大面積心肌梗塞和更加嚴(yán)重的冠狀動脈疾病患者，615但是心源