常用抗心律失常藥物的安全使用

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1、常用抗心律失常藥物的安全使用任曉慶?(北京阜外醫(yī)院心律失常中心,)?　　目前藥物治療仍是控制心律失常的基礎(chǔ)措施。心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)的結(jié)論，使人們對(duì)心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大變化。在臨床上如何正確、安全、合理使用抗心律失常藥物，仍是需要臨床醫(yī)師引起重視的問(wèn)題。安全使用抗心律失常藥物，需要掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性；準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，減少不必要的過(guò)度治療；嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證；加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；遵循個(gè)體化治療原則[1]?，F(xiàn)對(duì)常用抗心律失常藥物的藥理作用、適應(yīng)證和使用注意事項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)述。

2、?1?、耦?lèi)抗心律失常藥物?1.1　奎尼丁(quinidine)[2]　藥理作用：為Ⅰa類(lèi)抗心律失常藥，對(duì)細(xì)胞膜有直接作用,主要抑制鈉離子的跨膜運(yùn)動(dòng)，影響動(dòng)作電位0相。抑制心肌細(xì)胞的自律性和興奮性,降低傳導(dǎo)速度；抑制外向鉀電流而延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。其次抑制鈣離子內(nèi)流,降低心肌收縮力。通過(guò)抗膽堿能作用間接對(duì)心臟產(chǎn)生影響。?適應(yīng)證：雖對(duì)房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴室上性心律失常、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速有效，并有轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的作用，但由于不良反應(yīng)較多，目前已少用?？诜饕m用于心房顫動(dòng)或

3、心房撲動(dòng)經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療。?使用注意事項(xiàng)：奎尼丁的不良反應(yīng)較多，主要有：①促心律失常作用，一是抑制心臟，產(chǎn)生心臟停搏及房室傳導(dǎo)阻滯，較多見(jiàn)于原有心臟病患者。二是使心電圖QT間期明顯延長(zhǎng)，誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可反復(fù)自發(fā)自停,發(fā)作時(shí)伴暈厥現(xiàn)象。②金雞納反應(yīng):可產(chǎn)生耳鳴、聽(tīng)力障礙、視力障礙、胃腸道障礙、心悸、頭痛、面紅等。嚴(yán)重者可引起眩暈、震顫、驚厥、昏迷甚至死亡。一般與劑量有關(guān)。③其他還有消化道不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血小板減少、急性溶血性貧血和粒細(xì)胞減少等。因此，奎尼丁禁用于Ⅱ度或Ⅲ

4、度房室傳導(dǎo)阻滯以及病竇綜合征患者。對(duì)于地高辛中毒、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)障礙等，有可能導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯加重，故應(yīng)慎用或不用。對(duì)該藥過(guò)敏者或曾應(yīng)用該藥引起血小板減少性紫癜患者禁用。?1.2　利多卡因(lidocaine)[3]　藥理作用：利多卡因?qū)佗馼類(lèi)藥?？梢种菩募〖?xì)胞鈉內(nèi)流,降低動(dòng)作電位0相除極速度；促進(jìn)細(xì)胞鉀離子外流，縮短動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期。它的主要藥理作用是減慢傳導(dǎo)而非延長(zhǎng)不應(yīng)期，其終止心律失常的作用是將單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯。?適應(yīng)證：用于急性心肌梗死后室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速，亦可用于洋地

5、黃類(lèi)中毒，心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管引起的室性心律失常。對(duì)室上性心律失常無(wú)效。?使用注意事項(xiàng)：心臟方面不良反應(yīng)主要為傳導(dǎo)速度減慢，竇房及房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力，故竇房傳導(dǎo)阻滯，房室阻滯及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者禁用或慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括嗜睡、感覺(jué)異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等。?1.3　美西律(mexiletine)　藥理作用：細(xì)胞電生理效應(yīng)與利多卡因相似，同屬Ⅰb類(lèi)藥。抑制心肌細(xì)胞鈉內(nèi)流，降低動(dòng)作電位0相除極速度；促進(jìn)K+外流作用，縮短浦氏纖維動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，延緩室內(nèi)傳導(dǎo)。該藥具有抗心

6、律失常、抗驚厥及局部麻醉作用，對(duì)心肌的抑制作用較小。?適應(yīng)證：主要用于慢性室性心律失常的治療,如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速。美西律不延長(zhǎng)心室除極和復(fù)極時(shí)程，因此可用于QT間期延長(zhǎng)的室性心律失常。?使用注意事項(xiàng)：在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的患者中，美西律對(duì)心臟沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)作用不大，臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)美西律引起Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。但已有Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)禁用，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及病竇綜合征患者應(yīng)禁用。美西律的不良反應(yīng)較少，可有消化道不適反應(yīng)以及頭痛、眩暈等。偶有皮疹和肝功能損害，少數(shù)有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。嚴(yán)重心力衰

7、竭、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯以及肝腎功能障礙患者慎用。?1.4　莫雷西嗪(moricizine)[4]　藥理作用：莫雷西嗪屬于Ⅰb類(lèi)抗心律失常藥，它可抑制快Na+內(nèi)流，減慢動(dòng)作電位0相最大除極速率，且可縮短2相和3相復(fù)極及動(dòng)作電位時(shí)間，縮短有效不應(yīng)期。對(duì)竇房結(jié)自律性影響很小，但可延長(zhǎng)房室及希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)。?適應(yīng)證：主要適用于室性心律失常,包括室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速的治療。?使用注意事項(xiàng)：由于莫雷西嗪主要抑制房室結(jié)和希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)，故禁用于Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及雙束支傳導(dǎo)阻滯患者。由于CAST試驗(yàn)證實(shí)本品在心肌梗死

8、后無(wú)癥狀的非致命性室性心律失?；颊咧锌稍黾觾芍軆?nèi)的病死率，長(zhǎng)期應(yīng)用也未見(jiàn)到對(duì)改善生存有益，故不宜用于冠心病、心肌缺血和心肌梗死患者。對(duì)病竇綜合征,Ⅰ度房室阻滯和室內(nèi)阻滯患者應(yīng)慎用。肝或腎功能不全及心力衰竭或者也應(yīng)慎用。?1.5　普羅帕酮(propafenone)[5]　藥理作用：普羅帕酮屬I(mǎi)c類(lèi)抗心律失常藥。通過(guò)阻斷鈉離子通道發(fā)揮抗心律失常作用。?適應(yīng)證：適用于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的室性和室上性快速心