難治性哮喘的診斷與處理專家共識(shí)的解讀

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1、難治性哮喘的診斷與處理專家共識(shí)的解讀劉國(guó)梁支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種慢性氣道炎癥疾病，是嚴(yán)重影響人們健康的最常見(jiàn)的慢性疾病之一。近20年來(lái)，兒童和成人哮喘的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加，以每10年20%?50%比率增長(zhǎng)。難治性哮喘約占哮喘患者的5%,其急診就醫(yī)率和住院率分別為輕、小度哮喘患者的15倍和20倍，是導(dǎo)致哮喘治療費(fèi)用增加的重要原因Z—⑴。提高難治性哮喘的診斷少處理水平對(duì)提高哮喘控制水平及降低哮喘疾病負(fù)擔(dān)冇重要意義。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)紐新近發(fā)表了《難治性哮喘的診斷與處理專家共識(shí)》(簡(jiǎn)稱《

2、共識(shí)》)，這對(duì)于我國(guó)難治性哮喘的診治具有十分重要的指導(dǎo)意義。1難治性哮喘的定義目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于難治性哮喘還沒(méi)有完全統(tǒng)一的定義?！豆沧R(shí)》將難治性哮喘定義為采用包括吸入激素和長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)藥兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘⑵。該定義是參考了歐洲呼吸沖會(huì)(ERS)、美國(guó)胸科序會(huì)(ATS)和2006年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)對(duì)難治性哮喘的定義制定的。1999年ERS強(qiáng)調(diào)所冇難治性哮喘患者均應(yīng)在呼吸?？漆t(yī)生按照哮喘診治指南治療＞6個(gè)刀，在保證依從性的基礎(chǔ)上，除外誘發(fā)加重的因素和其

3、他疾病情況下方可診斷⑶。2000年ATS捉出的難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下兩部分⑷。1.1主耍特征持續(xù)或近于持續(xù)(每年半數(shù)以上時(shí)間)口服激素治療；需要高劑量吸入激素治療。1.2次要特征每tl除吸入激素作為控制性藥物外，需加用長(zhǎng)效氏激動(dòng)藥或茶堿白三烯調(diào)節(jié)藥：需要每tl或近于每口使用短效徴激動(dòng)藥緩解癥狀；持續(xù)性氣流受限，1秒用力呼氣容枳占預(yù)計(jì)值百分比V80%,最大呼氣流量日內(nèi)變杲率＞20%；每年急診就醫(yī)21次；每年口服激素治療療程冷個(gè)；口服或吸入激素劑量減少25%即出現(xiàn)加重；既往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘事件。符合1或2項(xiàng)

4、主要特征和2項(xiàng)次要特征即可診斷。并且同時(shí)強(qiáng)調(diào)，首先應(yīng)除外誘發(fā)加重的因素和保證患者對(duì)治療的依從性才可診斷難治性哮喘。2006年GINA對(duì)難治性哮喘定義為采用笫4級(jí)治療方案即種控制性藥物治療不能達(dá)到理想控制的哮喘，但也同時(shí)強(qiáng)調(diào)在保證川藥依從性的基礎(chǔ)上，除外誘發(fā)加重因索和具他疾病情況卜?才能診斷。1.3哮喘的控制水平《共識(shí)》的難治性哮喘定義中同樣強(qiáng)調(diào)是在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上的病情判斷，是除外了哮喘誘發(fā)加重因素和患者依從性差的意義上的難治性哮喘。與F1前多數(shù)哮喘患者經(jīng)過(guò)以吸入激素為主的治療即可獲得良好控制的情況明顯不同

5、，難治性哮喘的突出表現(xiàn)是其“難治〃也即難以控制。本次《共識(shí)》定義為"不能獲得良好控制〃，但并未對(duì)“良好控制〃做出具體界定。由于GINA和我國(guó)哮喘防治指南將哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制⑸，共識(shí)提出的"良好控制〃含義與GINA哮喘控制分類并不一致，造成一定理解的閑惑。參考目前對(duì)于難治性哮喘的研究少認(rèn)識(shí)，本人認(rèn)為《共識(shí)》定義中的"良好控制〃水平應(yīng)為至少達(dá)到GINA和我國(guó)哮喘防治指南控制水平定義的部分控制水平。1.4哮喘誘發(fā)加重的危險(xiǎn)因索和患者治療依從性應(yīng)該指出，《共識(shí)》的難治性哮喘定義是對(duì)其臨床治療反應(yīng)

6、特性的定義，在一定意義上更強(qiáng)調(diào)了對(duì)識(shí)別與處理哮喘誘發(fā)加匝的危險(xiǎn)因索和提高患者治療依從性的重要性。識(shí)別與處理哮喘誘發(fā)加重的危險(xiǎn)因素和提高患者治療依從性是口前提高哮喘控制水平的關(guān)鍵措施，臨床上應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。2難治性哮喘的臨床表現(xiàn)類型與診斷2.1難治性哮喘的臨床表現(xiàn)類型難治性喙喘的主要臨床表現(xiàn)為対常規(guī)治療的反應(yīng)性差，不能達(dá)到應(yīng)有哮喘控制水平，"難治〃是其共同特征，但也有不同的臨床表現(xiàn)。冃前認(rèn)為，難治性哮喘至少存在激素依賴性/抵抗性哮喘、脆性哮喘和致死性哮喘3種類型⑵。3種類型的難治性哮喘各有特點(diǎn)，如激索依賴性

7、/抵抗性哮喘對(duì)激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激索抵抗，需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激索，甚至是口服激索；激索抵抗性哮喘冇多數(shù)只是相對(duì)性的激索治療〃抵抗〃，經(jīng)加大激索劑最和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍然有治療反應(yīng)；脆性哮喘特點(diǎn)是峰值呼氣流速(PEF)波動(dòng)幅度人，哮喘反復(fù)發(fā)作，可在哮喘控制良好的狀態(tài)下突發(fā)死廣；而所謂致死性喙喘是指雖然采用了“適當(dāng)〃的治療，但仍會(huì)發(fā)生致命或?yàn)l死的哮喘發(fā)作的一種哮喘，發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機(jī)械通氣治療。掌握難治性哮喘的臨床不同的表現(xiàn)類型，有利于哮喘的病情監(jiān)測(cè)及鑒別診斷。2.2難治性哮喘的診

8、斷《共識(shí)》制定的難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①符合我國(guó)哮喘防治指南中喙喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因索；③按照我國(guó)哮喘防治指南，采用第4級(jí)治療方案，即》2種控制性藥物規(guī)范治療和管理＞6個(gè)月，尚不能達(dá)到理想控制。符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)的患者，可診斷為難治性哮喘⑵。這是根據(jù)以往對(duì)難治性哮喘的認(rèn)識(shí)，并考慮到臨床實(shí)際可操作性制定的。該診斷標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了對(duì)于哮喘的病情評(píng)估、鑒別診斷、治療依從性的