d2急性st段抬高心梗的溶栓治療

《d2急性st段抬高心梗的溶栓治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療昆明醫(yī)學(xué)院附一院心內(nèi)科肖踐明一、H05一個(gè)世紀(jì)以前冠狀動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn)，但直到1980年才證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因⑴。溶栓治療是通過(guò)溶解動(dòng)脈或靜脈血管屮的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來(lái)，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降雖然，近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死

2、急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。即使在歐美國(guó)家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療此外，新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開(kāi)通率和安全性。在中國(guó)進(jìn)行的COMMIT(1999-2005年)研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24h以內(nèi)的STEMI患者，僅有約半數(shù)(54%)患者接受了溶栓治療叫GRACE(2002-2003年)研究顯示,大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%,PCI接近5

3、0%,但仍有超過(guò)30%患者沒(méi)有再灌注治療⑸。CREATE研究(2001-2004年)中國(guó)資料顯示，11.5%患者接受PCI治療，溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%o溶栓治療的患者中絕大多數(shù)(90%)應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)者僅占2.7%⑼。在冃前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。臨床實(shí)踐中，各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢(shì)。近期在北京的調(diào)查顯示，STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%[10Jo對(duì)于不能通過(guò)直接PCI達(dá)到理想再灌注治療(有經(jīng)驗(yàn)的

4、團(tuán)隊(duì)以及門-球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90min)的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇。國(guó)內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是，再灌注治療比例仍然有很大的改善空間，大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù)，基層醫(yī)院更多進(jìn)行溶栓治療，但以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主，很大比例的患者沒(méi)有在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到有效再灌注治療。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國(guó)急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶(纖溶酶)。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對(duì)交鏈纖維蛋白多聚體

5、作用弱。同時(shí)，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過(guò)程，活化的纖溶酶受a-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過(guò)度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。1?非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1:1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無(wú)選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液屮提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接

6、將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，價(jià)格便宜山。2?特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA,阿替普酶），系通過(guò)基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無(wú)抗原性的特點(diǎn)（半衰期4~5min）□可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此岀血風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括棊因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用

7、于臨床的t-PA的突變體有瑞替普酶(r-PA),蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等。GUSTO研究顯示，rt-PA加速給藥組開(kāi)通冠狀動(dòng)脈優(yōu)于鏈激酶，每治療1000例患者減少10例死亡問(wèn)。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似，但是給藥方便,更適合院前溶栓。不同溶栓藥物的比較見(jiàn)表1。表1不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)b150萬(wàn)單位，60min否無(wú)明顯未知150萬(wàn)單位，30~60min否有明50100mg,90min是無(wú)輕度>8010