北京高端通用名藥物研發(fā)后補(bǔ)助

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1、北京高端通用名藥物研發(fā)后補(bǔ)助申請書企業(yè)名稱（蓋章）：填報(bào)日期：年月日市科委編制二○一六年六月4一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱注冊地址通訊地址郵編法人代碼注冊時(shí)間注冊資本（萬元）高新企業(yè)證書企業(yè)是否上市□是□否企業(yè)上市代碼企業(yè)法定代表人姓名身份證號電話手機(jī)聯(lián)系人姓名電話手機(jī)E-mail年度總收入利潤額研發(fā)投入企業(yè)近三年財(cái)務(wù)狀況（單位：萬元）2013年2014年2015年二、申報(bào)方向及品種名稱申報(bào)方向及品種名稱□上市大品種□一致性評價(jià)□生產(chǎn)批件□臨床批件1.1.1.1.2.2.2.2.發(fā)明專利名稱授權(quán)號4品種獲得發(fā)明專利情況（本表可續(xù)加）三、品種基本信息及優(yōu)勢上市大品種品種名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)

2、時(shí)間企業(yè)銷售額度（萬元）全球年銷售額度（萬元）（申報(bào)產(chǎn)品劑型規(guī)格、臨床應(yīng)用情況、技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、權(quán)威資質(zhì)認(rèn)證、國內(nèi)外市場占有率、經(jīng)濟(jì)社會效益等）一致性評價(jià)品種名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時(shí)間企業(yè)銷售額度（萬元）全球年銷售額度（萬元）（申報(bào)產(chǎn)品劑型規(guī)格、臨床應(yīng)用情況、技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、權(quán)威資質(zhì)認(rèn)證等；國內(nèi)市場分析；所選參比制劑、體外溶出和生物等效性研究情況與結(jié)果、處方工藝是否變更等）生產(chǎn)批件品種名稱獲得批件時(shí)間（年月日）同品種已批準(zhǔn)數(shù)量（擬）上市銷售時(shí)間全球年銷售額度（萬元）4（申報(bào)產(chǎn)品劑型規(guī)格、技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、權(quán)威資質(zhì)認(rèn)證等、國內(nèi)同品種批準(zhǔn)情況、市場競爭力分析）臨床批件品種名稱批件文號申請臨床試驗(yàn)受理時(shí)間

3、（年月日）擬開始臨床試驗(yàn)時(shí)間全球年銷售額度（萬元）（申報(bào)品種技術(shù)來源和創(chuàng)新點(diǎn)、國內(nèi)市場需求分析、國內(nèi)同類品種申報(bào)受理及審批情況、產(chǎn)品臨床研究及產(chǎn)業(yè)化計(jì)劃等）以上填寫內(nèi)容要求文字簡潔明確，不同品種可分段描述，各500字以內(nèi)。孤兒藥和兒童用藥對應(yīng)填寫以上表格，孤兒藥須明確適應(yīng)癥及相關(guān)疾病國內(nèi)外發(fā)病率和臨床用藥情況，兒童用藥須說明適應(yīng)癥、劑型特點(diǎn)、用法用量等。四、企業(yè)承諾我公司已充分理解“2016年高端通用名藥物研發(fā)后補(bǔ)助工作征集指南”的相關(guān)要求，本表所填報(bào)內(nèi)容及所附證明材料真實(shí)可靠，且所報(bào)品種均為獲得過北京市財(cái)政科技經(jīng)費(fèi)支持，我公司對上述承諾內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。特此承諾。企業(yè)法

4、定代表人簽字：（企業(yè)公章）年月日附件可列清單目錄并附相關(guān)材料：如高新技術(shù)企業(yè)證書、申報(bào)產(chǎn)品的全球銷售額（公開報(bào)道、檢索文獻(xiàn)等）、上市大品種銷售額專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告、專利證書、注冊批準(zhǔn)文件、一致性評價(jià)受理書、臨床批件（受理通知書）、GMP證書、生產(chǎn)許可證等以及孤兒藥、兒童用藥的相關(guān)證明材料。4