鼻內(nèi)鏡下雙極電凝在難治性鼻出血治療中的應(yīng)用

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1、鼻內(nèi)鏡下雙極電凝在難治性鼻岀血治療中的應(yīng)用南京市灤水區(qū)人民醫(yī)院（江蘇南京211200）劉小會(huì)【中圖分類號(hào)】R765.23【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1550—1868（2016）04【摘要】目的探討難治性鼻出血的治療方法。方法對(duì)34例難治性鼻出血的患者在表麻下行鼻內(nèi)鏡查找出血點(diǎn)，再用雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)凝固止血。結(jié)果33例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝凝固止血后鼻腔出血均得到有效控制，其中1例患者內(nèi)鏡下見雙鼻腔息肉，未見明顯出血點(diǎn)僅行局部填塞；全部患者隨訪3個(gè)月無明顯并發(fā)癥發(fā)牛。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下雙極電凝凝固止血治療難治性鼻出血效果可靠。【關(guān)鍵詞】雙

2、極電凝；鼻出血；鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)鼻出血是耳鼻喉科的常見病，絕大部分鼻出血經(jīng)過正規(guī)的前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻擊血即使經(jīng)過多次前后鼻孔填塞亦不能控制擊血，我們稱之為難治性鼻出血［1］。難治性鼻出血因其出血部位隱蔽治療棘手，盲目的填塞不僅鼻腔粘膜損傷大而且療效欠佳，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并確定出血部位是治療難治性鼻出血的關(guān)鍵。鼻出血反復(fù)發(fā)牛，屢經(jīng)鼻腔填塞或其它保守治療無效，可以考慮在鼻內(nèi)鏡下查找出血點(diǎn)后用雙極電凝凝固止血。我們對(duì)2014年10月至2016年02月住院的34例難治性鼻出血患者診療進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法一、臨床資料34例難

3、治性鼻出血患者中，男25例，女9例，年齡39?80歲，平均66.5歲，33例為單側(cè)出血,1例為雙側(cè)出血，4例伴有高血壓病史，血壓均控制可；嗜煙酒10例（均為男性）。就診時(shí)患者反復(fù)出血時(shí)間l?7d,平均3.4d,32例主訴出血先從前鼻孔流出，2例先從后鼻孔流出，出血次數(shù)2心10次，平均3.95次，出血量估計(jì)為50-500ml,平均185mlo26例均接受過規(guī)范的前鼻孔填塞，1例有外傷史，全部病例無血液病史，均為住院病人。二、治療方法采用STORZ冷光源、攝像系統(tǒng)及鼻內(nèi)窺鏡等手術(shù)設(shè)備。患者取平臥仰頭位，用吸引器清除殘留的血凝塊，用1%丁

4、卡因和1%腎上腺素棉片收縮和麻醉鼻腔粘膜5-10min后，置入內(nèi)窺鏡檢查鼻腔，從前往后有序地進(jìn)行，檢查順序依次為：首先檢查總鼻道和鼻咽部（總鼻道區(qū)），包括鼻中隔中下部及后部（除外中鼻甲相對(duì)的鼻中隔）、蝶竇前壁和后鼻孔；其次檢查鼻底、下鼻甲及下鼻道穹?。ㄏ卤堑绤^(qū)）；然后檢查中鼻道和中鼻甲（中鼻道區(qū)）；最后檢查中鼻甲相對(duì)的鼻中隔和鼻腔頂部（嗅裂區(qū)）。23例出血部位位于鼻中隔中下部及后部，8例位于中鼻甲相對(duì)的鼻中隔和鼻腔頂部（嗅裂區(qū)），1例位于下鼻道穹隆區(qū)，1例位于中鼻道和中鼻甲（中鼻道區(qū)），以上出血點(diǎn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝凝固止血后鼻腔出血

5、均得到有效控制，其中1例患者因內(nèi)鏡下見雙鼻腔息肉，未見明顯出血點(diǎn)僅行局部填塞。術(shù)后予抗感染、止血及對(duì)癥治療，并積極治療原發(fā)病，72小吋后逐步抽除鼻腔填塞物。以治療后3個(gè)月內(nèi)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果34例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝凝固止血后鼻腔出血均得到有效控制，其中1例患者因內(nèi)鏡下見雙鼻腔息肉，未見明顯出血點(diǎn)僅行局部填塞，抽除鼻腔填塞物后未再岀血。全部患者隨訪3個(gè)月無明顯并發(fā)癥發(fā)生。討論臨床上往往多種因素誘發(fā)鼻出血。外傷后鼻腔粘膜損傷、血管破裂而發(fā)生鼻岀血;冬春季節(jié)空氣干燥，鼻腔粘膜脫水隨之變得非常干燥，血管脆性增加，易于出血，吸

6、煙因同樣原因增加鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)；高血壓導(dǎo)致血管硬化，彈性降低而脆性增加，尤其是血壓控制不穩(wěn)定的高血壓患者，是臨床難治性鼻出血的常見誘因［2］。鼻出血的治療關(guān)鍵是明確出血部位，迅速止血。這就要求耳鼻喉科醫(yī)師一定要熟悉鼻腔血供及臨床的易出血區(qū)。鼻腔的血供主要來自于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈兩大系統(tǒng)，中鼻甲下緣以上區(qū)域主要由頸內(nèi)動(dòng)脈的分支篩前及篩后動(dòng)脈供應(yīng)，篩前動(dòng)脈路徑長(zhǎng)，管徑粗，分布廣，供應(yīng)鼻中隔的前上及中部、額竇、前組篩竇及鼻腔外側(cè)壁的前上部。篩后動(dòng)脈細(xì)小，供應(yīng)后篩、鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。因此，臨床上嗅區(qū)的岀血多為篩前動(dòng)脈，鼻中隔后上部出

7、血多為篩后動(dòng)脈，鼻腔外側(cè)壁的出血多為頸外動(dòng)脈終支蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈。鼻腔外側(cè)壁后方鄰近鼻咽處有淺表擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，為鼻腔后部出血的好發(fā)部位。兒童及青少年的出血部位多在鼻中隔前下方，該部位出血易被發(fā)現(xiàn)，容易止血。而中老年主要的岀血部位在嗅溝、中鼻甲、中鼻道、鼻腔后端等隱蔽部位，不易發(fā)現(xiàn)。鼻內(nèi)鏡下鼻腔出血點(diǎn)一般為一火山口樣的突起，活動(dòng)性出血吋容易辨認(rèn)。在非岀血狀態(tài)，用吸引器輕觸該點(diǎn)可誘發(fā)明顯的出血，這些特征都是出血點(diǎn)明確的證據(jù)。在實(shí)際臨床工作中，處理難治性鼻出血時(shí)，常常在出血的間歇期，處于非出血狀態(tài)，鼻內(nèi)鏡下見出血點(diǎn)常表現(xiàn)為

8、局部黏膜小的光滑突起或隨動(dòng)脈搏動(dòng)呈“燈塔征”；對(duì)于吸引后仍無岀血者，可電凝嗅區(qū)、鼻中隔后上部、鼻腔外側(cè)壁等常見的三個(gè)部位［3］,并行局部填塞。對(duì)鼻腔隱蔽部位的出血，必要時(shí)可骨折外移或內(nèi)移中下鼻甲。術(shù)后門診隨訪3個(gè)月，主要觀察患者是否有