2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)方案說(shuō)明

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1、WORD格式可編輯2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制旳意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠等問(wèn)題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣旳培訓(xùn)教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個(gè)部門(mén)旳事情的認(rèn)識(shí)，提升執(zhí)行力。在專(zhuān)業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門(mén)聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實(shí)處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動(dòng)。二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標(biāo)l醫(yī)院

2、感染現(xiàn)患率≤8%；l醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；l醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；l醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；l醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≥95%;l手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；l重點(diǎn)部門(mén)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒合格率100%；l全院使用中的消毒劑合格率100%；l使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度合格率100%；三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖醫(yī)院感染管理委員會(huì)（三級(jí)）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)專(zhuān)業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯醫(yī)院感染管理辦公室（二級(jí)）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（

3、一級(jí)）（科主任　護(hù)士長(zhǎng)　質(zhì)控醫(yī)生　質(zhì)控護(hù)士）（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員如下：主任：王愛(ài)民副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻(xiàn)國(guó)田永強(qiáng)崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬(wàn)利溫會(huì)申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬(wàn)芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科：科長(zhǎng)：侯鳳娟（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個(gè)一級(jí)質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理一級(jí)質(zhì)控人員名單（共60人）科室組長(zhǎng)副組長(zhǎng)質(zhì)控員內(nèi)一科崔保星馮愛(ài)軍、黃匯麗宋艷芳、張靖雯內(nèi)二科黃河艷馮愛(ài)軍、田萬(wàn)芹付克喜、高淑萍外科(含門(mén)診)柴文豪張麗娜龔必雄、袁永亮、鄭齊、

4、余海楠、李陽(yáng)婦科李素珍喬紀(jì)紅王鵬娟、王琰婦科門(mén)診趙梅秀王艷萍專(zhuān)業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯骨傷科李獻(xiàn)國(guó)李艷煒路愛(ài)芬、丁艷琴、郭長(zhǎng)旭、張姣姣檢驗(yàn)科張莉娜秦潔手術(shù)室陳英樊媛媛宋玉佩功能科司麗郝曉慧孟素娟放射科郭振敏劉洋皮膚科張發(fā)林郝夢(mèng)君、胡靜耳鼻喉科邱俊文李倩輸液大廳尹美玲胡園園供應(yīng)室劉秋群藥劑科王萌萌劉領(lǐng)弟行政部溫會(huì)申王順華胃鏡室王武星尹美玲劉萬(wàn)利、趙倩口腔科門(mén)診賈樹(shù)玉楊軍明體檢中心夏艷麗趙樹(shù)雷、王海峰1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，法人代表為第一責(zé)任人；2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施與落實(shí).3、臨床質(zhì)控小組：組長(zhǎng)由科主任

5、或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。四、各級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建等建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。專(zhuān)業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯1.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。2.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的

6、干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。3.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。4.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。5.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。6.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)：1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3.對(duì)醫(yī)院感染狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)

7、院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7.對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1．在醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)

8、下，負(fù)責(zé)本