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1、附件十《限閱》食品GMP認證申請書受文者：食品GMP認證體系推行會(召集單位：經濟部工業(yè)局)認證產品類別：【請ˇ選】□99.一般食品□06.醬油□12.醃漬蔬果□18.肉類加工食品□24.澱粉糖類□01.飲料□07.食用冰品□13.黃豆加工食品□19.冷藏調理食品□25.酒類□02.烘焙食品□08.麵條□14.水產加工食品□20.脫水食品□26機能性食品□03.食用油脂□09.糖果□15.冷凍食品□21.茶葉□27食品添加物□04.乳品□10.即食餐食□16.罐頭食品□22.麵粉□05.粉狀嬰兒配方食品□11.味精□17
2、.調味醬類□23.精製糖工廠名稱：______________________________________________________工廠地址：___________________________________________□□□電話傳真：TEL〈 〉FAX〈 〉填表日期：年月日填表人編號：(由經濟部工業(yè)局編號)【實施規(guī)章附件十第19頁】食品GMP認證申請書目錄一、基本資料--------------------------------------------------------------------
3、------()二、專門技術人員履歷表-----------------------------------------------------------()三、工廠組織系統(tǒng)圖及從業(yè)人員工作配置圖表--------------------------------()四、廠房及主要機器設備配置圖--------------------------------------------------()五、工廠硬體概況表------------------------------------------------------
4、-----------()六、食品GMP產品之製程及品質管制工程圖---------------------------------()七、附件(請依序排列編頁)(一)、公司登記或行號營利事業(yè)登記及工廠登記網路登載資料列印文件各1份。(二)、衛(wèi)生管理標準書1份。(三)、製造作業(yè)標準書1份。(四)、品質管制標準書1份。(五)、管理制度標準書1份。(六)、原物料管理作業(yè)標準書1份。(七)、專門技術人員受訓結業(yè)證書影本各1份。(八)、其他。1.2.3.4.【實施規(guī)章附件十第19頁】一、基本資料(同一生產線之同類產品得併案申請)
5、公司名稱電話公司或行號登記字號傳真營利事業(yè)登記字號地址工廠登記證統(tǒng)一編號創(chuàng)立日期資本額元工廠名稱電話工廠登記證產品項目傳真地址工廠負責人姓名職稱與本制度有關之連絡人姓名職稱申請認證產品類別申請認證產品名稱產品名稱自有或代工主要原料產品規(guī)格內包裝材質與包裝型態(tài)【實施規(guī)章附件十第19頁】二、專門技術人員履歷表(一)衛(wèi)生管理專責人員姓名與地址姓名出生年月日連絡地址學歷畢業(yè)學校(最高學歷)名稱及地址科系(學位)畢業(yè)年月日畢業(yè)證書字號專門訓練訓練機構受訓班別字號受訓期間職稱重要經歷註：1.本表請按食品GMP通則或有關專則之專門技術
6、人員規(guī)定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。脫最3.每張表限填一人。帽近相半片身【實施規(guī)章附件十第19頁】(二)品質管制負責人員姓名與地址姓名出生年月日連絡地址學歷畢業(yè)學校(最高學歷)名稱及地址科系(學位)畢業(yè)年月日畢業(yè)證書字號專門訓練訓練機構受訓班別字號受訓期間職稱重要經歷註：1.本表請按食品GMP通則或有關專則之專門技術人員規(guī)定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。脫最3.每張表限填一人。帽近相半片身【實施規(guī)章附件十第19頁】（三）食品檢驗人員姓名與地址姓名出生年月日連絡地址學歷畢業(yè)學校(最高學歷)名稱及地
7、址科系(學位)畢業(yè)年月日畢業(yè)證書字號專門訓練訓練機構受訓班別字號受訓期間職稱重要經歷註：1.本表請按食品GMP通則或有關專則之專門技術人員規(guī)定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。脫最3.每張表限填一人。帽近相半片身【實施規(guī)章附件十第19頁】（四）生產製造負責人員姓名與地址姓名出生年月日連絡地址學歷畢業(yè)學校(最高學歷)名稱及地址科系(學位)畢業(yè)年月日畢業(yè)證書字號專門訓練訓練機構受訓班別字號受訓期間職稱重要經歷註：1.本表請按食品GMP通則或有關專則之專門技術人員規(guī)定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。脫最3.每
8、張表限填一人。帽近相半片身【實施規(guī)章附件十第19頁】（五）安全管理負責人員姓名與地址姓名出生年月日連絡地址學歷畢業(yè)學校(最高學歷)名稱及地址科系(學位)畢業(yè)年月日畢業(yè)證書字號專門訓練訓練機構受訓班別字號受訓期間職稱重要經歷註：1.本表請按食品GMP通則或有關專則之專門技術人員規(guī)定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備
