[指導(dǎo)]實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書填寫要求及示范文本

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1、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書（示范文本）實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：北京市質(zhì)量技術(shù)檢測中心主管部門名稱（蓋章）：北京市質(zhì)量技術(shù)研究院申請(qǐng)?zhí)顖?bào)日期：2009年04月16日北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制企業(yè)承諾依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審、審查或檢驗(yàn)檢測。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，并保

2、證持續(xù)滿足許可條件。5、經(jīng)對(duì)照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定要求。6、本實(shí)驗(yàn)室保證積極配合發(fā)證部門組織的正常評(píng)審工作，不發(fā)生任何損害資質(zhì)認(rèn)定工作聲譽(yù)的行為。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：黃勇（單位公章）口期：2009年04月16日非法人實(shí)驗(yàn)室最高管理者簽名:（單位公章）日期:年月曰1、實(shí)驗(yàn)室概況1?］實(shí)驗(yàn)室名稱：北京市質(zhì)量技術(shù)檢測屮心實(shí)驗(yàn)室注冊(cè)地址：北京市朝陽區(qū)育慧南路3號(hào)辦公地址：北京帀朝陽區(qū)冇慧南路3號(hào)實(shí)驗(yàn)室地址：北京市朝陽區(qū)育慧南路3號(hào)郵編：100029傳真：84623047E-mail：jljd@sina.com

3、.cn法定代表人：黃勇職務(wù)：總經(jīng)理電話：64623047手機(jī)：133123456789負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人：李詠職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人電話:8461177手機(jī):1301234567891.2所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地址:郵編：傳真：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：E-mai1電話：1.3主管部門名稱（若無行業(yè)、行政主管部門的此項(xiàng)不填兒北京市質(zhì)量技術(shù)研究院地址：北京帀朝陽區(qū)冇慧南路3號(hào)郵編：100029傳真：84634201E-mail：jljd@bjtsb.gov.cn負(fù)責(zé)人：郭勇職務(wù)：主任電話：846442401?4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)（可多選）：固定■;臨時(shí)口；可移動(dòng)口；多

4、場所口1.5實(shí)驗(yàn)室類別：1.5.1實(shí)驗(yàn)室法律地位法人■；非法人口1.5.2法人實(shí)驗(yàn)室或非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位的性質(zhì):事業(yè)■；企業(yè)口；其他口2.申請(qǐng)類型及證書狀況：2.1申請(qǐng)類型：計(jì)量認(rèn)證口；計(jì)量認(rèn)證+授權(quán)口；計(jì)量認(rèn)證+驗(yàn)收■；審查認(rèn)可口2.2評(píng)審類型(可多選兒首次口；擴(kuò)項(xiàng)口；復(fù)評(píng)審■；變更□「其他口2.3獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)：2004010678Z證書有效截止日：2009年08月18日授權(quán)證書編號(hào)：無驗(yàn)收證書編號(hào):2004011678Z證書有效截止F1：證書有效截止□:2009年08月18口審查認(rèn)可證書編號(hào)：無證書有效截止日:3?申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別(選

5、擇本本實(shí)驗(yàn)室所屬的專業(yè)領(lǐng)域，必須選擇一個(gè)):A?機(jī)械汽車口；B■化工口；C?輕紡商貿(mào)?；D?電力口；E?有色冶金口；F?水利海洋供排水口;G國土資源口；H?信息產(chǎn)業(yè)口；J?石油口；K■科研教育口；L?安全生產(chǎn)口；M?建材■；N■鐵道口；P■交通口；Q■食品、微生物口；R■建設(shè)工程及室內(nèi)空氣口；S?衛(wèi)生醫(yī)藥口；T■煤炭口；U■環(huán)?？?；V?農(nóng)牧魚林口；W?國防科工口；X■公安口；Y?計(jì)量校準(zhǔn)口；Z?質(zhì)檢系統(tǒng)及其他?；I-檢查機(jī)構(gòu)及司法鑒定口4?實(shí)驗(yàn)室資源：4?1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：50名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱工名，占10%；屮級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱20名,40%；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱11名，占3

6、0%:其他垃名，占20%o4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況固定資產(chǎn)原值：200萬元儀器設(shè)備總數(shù)：50臺(tái)(套)產(chǎn)權(quán)狀況：自有■100%；租用口%；合資口%4.3實(shí)驗(yàn)室總而積：1000(m2)檢測室面積：300(m2)恒溫室面：200(n?)戶外檢驗(yàn)場地面積：500(m2)產(chǎn)權(quán)狀況：自有■100%；租用口%；4.4.多場所名稱、地點(diǎn)(僅限本市范圍內(nèi)在注冊(cè)地以外設(shè)置兩個(gè)以上固定檢測場所并對(duì)外開展檢測業(yè)務(wù)的實(shí)驗(yàn)室須填寫此項(xiàng)，單一工作場所的不填此項(xiàng)人妬表表表表表表恤附附附附附附5.1:屮請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表2.2：授權(quán)簽字人中請(qǐng)表3：組織機(jī)構(gòu)框圖4：實(shí)驗(yàn)室人員

7、一覽表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6.隨《申請(qǐng)書》提交的其它材料：6」申請(qǐng)人組織機(jī)構(gòu)代碼證書副本的原件、復(fù)印件及IC卡;6.2申請(qǐng)人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證書或社團(tuán)法人證書副本的原件、復(fù)印件；6.3其它證明文件和材料（適用時(shí)）：6.3.1非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位的有效證照副本復(fù)卬件；□6.3.2非法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位出具的實(shí)驗(yàn)室能獨(dú)立承擔(dān)第三方公正檢驗(yàn)、獨(dú)立行文和開展業(yè)務(wù)活動(dòng)、有獨(dú)立財(cái)務(wù)帳號(hào)或帳目、獨(dú)立核算的書面聲明；□6.3.3法人代表和非法人實(shí)驗(yàn)室最高管理者（受權(quán)人）同時(shí)簽字的法人委托代理授權(quán)書；口6.3.4所展法人單位出具的非法人實(shí)驗(yàn)室最高