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1、愛思唯爾病例分析收集咳嗽、勞力性呼吸困難和胸片異常一一《西氏內(nèi)科學(xué)》病例患者男性，39歲，因咳嗽和勞力性呼吸困難加重到急診科就診。10天前患者突發(fā)咳嗽，伴咳痰，痰液少而清亮。與此同時(shí)，患者自覺漸進(jìn)性勞力性呼吸困難，比如當(dāng)上樓梯時(shí)。入院7天前患者曾就診于他的家庭醫(yī)生，陜囑口服阿奇霉素?？股刂委?天癥狀無好轉(zhuǎn)。系統(tǒng)回顧患者自覺發(fā)熱，過去1周體重減輕2.3kgo否認(rèn)胸痛或壓迫感,否認(rèn)任何胃腸道或泌尿系統(tǒng)癥狀。既往史無特殊。除口服阿奇霉素5天外，無其他藥物服用史，無藥物過敏史。無飲酒、吸煙或使用違禁藥物等嗜好。最近無旅行經(jīng)歷，否認(rèn)職業(yè)或環(huán)境暴露?；颊哂幸婚L年關(guān)系穩(wěn)定的男性伴侶，性生活活躍。患
2、者自訴3年前人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查陰性。體格檢查患者體格檢查的生命征如下：體溫38.9°C,血壓98/45mmHg,脈搏118次/min,呼吸32次/min,呼吸空氣時(shí)氧飽和度75%,面罩吸氧15L/min時(shí)氧飽和度92%。患者呼吸急促，輕微痛苦病容?；颊咧荒苷f岀簡短語句，并已使用輔助呼吸肌。頭部、眼、耳、鼻、喉檢查無界常。未觸及明顯的頸部淋巴結(jié)腫大。胸部檢查移動(dòng)度止常，叩診無濁音，雙側(cè)聽診清音。頸靜脈壓力無升高。心律齊，心動(dòng)過速，無雜音、摩擦音或奔馬律。腹部聽診腸鳴音正常，無壓痛，無肝脾腫大。四肢無水腫或杵狀指，無皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查示無局灶性神經(jīng)功能缺損。實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查實(shí)
3、驗(yàn)室檢查初步結(jié)果如下：WBC10.6X109/L,NEU9.99X109/L,LYM0.26X109/L,HCT40.7%,PLT173X109/L,MCV87fL（正常80-100fL）,Na+131mg/dl,K+3.4mg/dl,Cl~100mg/dl,HCO3T6mg/dl,BUN23mg/dl,Cr1.1mg/dl,乳酸脫氫酶946IU/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?，PaCO?24mmHg,Pa0249mmHgo胸部X線片(圖1)示雙下肺野紋理增粗。問題1這種情況下應(yīng)考慮以下哪些診斷？(1)肺炎球菌肺炎；(2)肺囊蟲肺炎；(3)病毒性肺炎；(4)肺栓塞。答案：選項(xiàng)(1)止確。肺炎球菌肺
4、炎典型表現(xiàn)有胸膜炎性胸痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，胸部放射學(xué)檢查示有肺野浸潤。然而免疫力弱的患者往往表現(xiàn)岀非典型癥狀。選項(xiàng)(2)正確。見下文的討論。選項(xiàng)(3)正確。病毒性肺炎如呼吸道合胞病毒或巨細(xì)胞病毒都能產(chǎn)生上圖1述臨床表現(xiàn)，但患者往往有相關(guān)FlfWO5Figure4的上呼吸道癥狀。選項(xiàng)（4）錯(cuò)誤。肺栓塞是造成急性氣促和低氧血癥的重要原因，但雙肺間質(zhì)紋理增粗不支持該診斷。附注2胸部CT示雙側(cè)廣泛“毛玻璃”樣改變，特別是下肺野（圖2）,肺尖病變較輕（圖3）o鼻腔沖洗標(biāo)本流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒檢查均呈陰性。患者無痰排出，行霧化吸入生理鹽水亦無效。行支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗。標(biāo)本六
5、胺銀（GMS）染色結(jié)果如圖4所示?；颊弑辉\斷患有肺囊蟲肺炎。靜脈注射甲氧節(jié)氨卩密唏■磺胺甲基異惡卩坐（每天15mg/kg,分3次服用）和甲強(qiáng)龍40mg、每日2次。另外患者血清中抗HIV抗體呈陽性,CD4淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)16X1064^/Lo問題2診斷是什么？（1）肺炎球菌肺炎；（2）肺囊蟲肺炎；（3）隱球菌肺炎；（4）肺結(jié)核。答案:選項(xiàng)（2）正確。見下文討論。選項(xiàng)（1）錯(cuò)誤。六胺銀（GMS）等噬銀染色法不能診斷肺炎鏈球菌肺炎。事實(shí)上,支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗通常不能檢岀肺炎球菌肺炎，盡管其標(biāo)本的革蘭氏染色可顯示出革蘭氏陽性鏈球菌。選項(xiàng)（3）錯(cuò)誤。新牛隱球菌及其他真菌性肺炎可經(jīng)六胺銀（G
6、MS）等噬銀染色法診斷。但圖4所示的病原體形態(tài)并無新生隱球菌的特征。選項(xiàng)（4）錯(cuò)誤。肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起，可被抗酸染料染為紅色或紫色，但六胺銀（GMS）等銀離子染料不能檢出此菌。討論盡管在診斷、治療以及預(yù)防方面己取得長足進(jìn)步，肺囊蟲肺炎（PCP）仍然是人類免疫缺陷病毒（HIV）患者最常見的機(jī)會性感染及其高死亡率的病因，特別是在缺乏抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療以及PCP預(yù)防的地區(qū)。即使在發(fā)達(dá)國家，PCP也可能是HIV感染初診患者的首發(fā)疾病。人類肺囊蟲肺炎由伊氏肺他子菌（Pneumocystisjiroveci,過去稱卡氏肺淪子蟲）引起。最初這種微牛物被認(rèn)為是一種原蟲，直到19世紀(jì)80年代末全基因
7、組測序時(shí)發(fā)現(xiàn)它屬于真菌。此后研究表明，致哺乳動(dòng)物患病的肺囊蟲種類繁多。其中導(dǎo)致人類患病的病原體原來被稱為卡氏肺囊蟲，后來為紀(jì)念首次發(fā)現(xiàn)該病原體的捷克科學(xué)家伊諾維奇而更名為伊氏肺砲子菌。而對于大鼠，其病原體仍稱為卡氏肺囊蟲。根據(jù)歷史原因和共識,伊氏肺他子菌引起的肺病保留著PCP縮寫形式（現(xiàn)代表肺囊蟲肺炎）。HIV感染者患PCP的典型癥狀包括勞力性呼吸困難、發(fā)熱和干咳，而非HIV感染患者更多表現(xiàn)為急性呼吸道癥狀。體檢通?？砂l(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速和明顯的低氧血
