電子文書(shū)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

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1、電子文書(shū)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用周宏王月月耿延?xùn)|成都軍區(qū)總醫(yī)院感染呼吸科四川成都610000【摘要】目的:探討電子文書(shū)與手工文書(shū)在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用時(shí)間及應(yīng)用效果。方法:隨機(jī)選取我院近3個(gè)月臨床護(hù)理工作中的100份電子文書(shū)記錄作為觀察組,100份手工文書(shū)記錄作為對(duì)照組。結(jié)果:電子文書(shū)記錄所需時(shí)間較手工文書(shū)短，兩者比較P<0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:電子文書(shū)記錄在操作方便程度、格式規(guī)范化程度、書(shū)面清晰程度、書(shū)寫(xiě)時(shí)間及書(shū)寫(xiě)滿意度等方面均優(yōu)于手工文書(shū)記錄(對(duì)照組)。電子文書(shū)的應(yīng)用，縮短了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間，使護(hù)理文書(shū)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，提高了護(hù)理工作效

2、率。【關(guān)鍵詞】電子文書(shū)；臨床護(hù)理；應(yīng)用【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】16748999(2013)12033902隨著社會(huì)信息化的飛速發(fā)展，醫(yī)院護(hù)理管理模式也逐漸進(jìn)入了信息化時(shí)代。護(hù)理記錄單作為患者病情變化的重要觀察記錄，是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分、護(hù)理管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療訴訟中“舉證責(zé)任倒置”的重要證據(jù)之一［門(mén)。為了提高護(hù)士的工作效率，我院逐步將傳統(tǒng)的手工文書(shū)改為電子文書(shū)，現(xiàn)介紹如下。1資料與方法11一般資料:選取2012年9月月我院使用的電子文書(shū)記錄100份作為觀察組，另選取同時(shí)期同科室手工文書(shū)的護(hù)理記錄100份作為對(duì)照組。12電子

3、文書(shū)的內(nèi)容：傳統(tǒng)式的護(hù)理記錄單只有包括日期、時(shí)間、內(nèi)容、簽名在內(nèi)的四列內(nèi)容，全部的護(hù)理記錄均采用文字?jǐn)⑹?。表格式護(hù)理記錄單根據(jù)外科護(hù)理的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)了包括日期、時(shí)間、體溫、脈搏/心率、呼吸、血壓、意識(shí)、血氧飽和度、入量、出量、引流管、空白列、備注、簽名等內(nèi)容共20項(xiàng)。13方法:將觀察組和對(duì)照組的使用情況進(jìn)行對(duì)比。對(duì)比分為記錄數(shù)據(jù)、記錄病情、處理醫(yī)醫(yī)囑所需吋間、護(hù)理分類(lèi)、書(shū)寫(xiě)治療單的清晰正確程度進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以（x±s）表示。14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)輸入SPSS19?0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較，兩組比較P<0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2

4、結(jié)果21兩種護(hù)理文書(shū)記錄吋間比較:操作情況以簡(jiǎn)便為5分、繁瑣為0分；格式規(guī)范以規(guī)范為5分、不規(guī)范為0分；清晰度以清晰為5分，不清晰為0分［2］。電子文書(shū)記錄及數(shù)據(jù)處理所需時(shí)間較手工文書(shū)短，兩者比較P<0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表表1電子護(hù)理文書(shū)和手寫(xiě)護(hù)理文書(shū)記錄所需時(shí)間的比較3討論電子文書(shū)在一定程度上既節(jié)省了書(shū)寫(xiě)時(shí)間又提高了科室的護(hù)理管理質(zhì)量。手工文書(shū)以單純的文字形式記錄病情，格式和書(shū)寫(xiě)模式雖然很規(guī)范，但客觀隨意性很大［4］o31電子文書(shū)的優(yōu)點(diǎn)（1）操作簡(jiǎn)便，易于掌握，版面整潔，規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，確保護(hù)理文書(shū)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。（2）格式固定，漏項(xiàng)少，

5、便于護(hù)理文書(shū)全程質(zhì)控，完善了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和制度化的管理。（3）傳送速度快，共享性大，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程查看患者病歷，提高了醫(yī)治患者的救治吋間。32護(hù)士的電腦操作技能問(wèn)題由于護(hù)士事業(yè)和護(hù)士隊(duì)伍學(xué)歷的局限性，很多護(hù)士對(duì)電腦的辦公系統(tǒng)一竅不通，打字速度過(guò)慢。針對(duì)這些問(wèn)題，科室應(yīng)組織護(hù)理人員利用業(yè)余吋間學(xué)習(xí)電腦辦公系統(tǒng)的操作技能和錄入速度，爭(zhēng)取使全科護(hù)理人員都能熟練的使用電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)［5］。4小結(jié)電子護(hù)理文書(shū)投入臨床應(yīng)用后，改變了護(hù)理文書(shū)完全靠手工記錄的現(xiàn)狀，在某一程度上它的廣泛應(yīng)用規(guī)范了護(hù)士的行為，減輕了護(hù)士的工作壓力，真正做到

6、把吋間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，從根本上改變了傳統(tǒng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)模式的弊端，保證了護(hù)理文書(shū)保存的完整性及系統(tǒng)性Lelo由于電子護(hù)理文書(shū)的清晰、完整及實(shí)用性，護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行網(wǎng)上護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及資源共享，極大地提高了護(hù)理工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。電子護(hù)理文書(shū)的網(wǎng)絡(luò)共享性在護(hù)理部質(zhì)量管理、業(yè)務(wù)管理和整體護(hù)理管理上發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，受到了廣大護(hù)理人員的普遍好評(píng)。參考文獻(xiàn)[1]宋錦平，成翼娟,向代群，等?從舉證責(zé)任倒置看護(hù)理文書(shū)現(xiàn)狀和對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003,18(6):511512[2]陳珍女，楊文，李少霞，等?電子表格護(hù)理文書(shū)在臨床

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