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《心房顫動(dòng)電生理機(jī)制概述》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院孟旭 心房顫動(dòng)是臨床上最為常見(jiàn)的心律失常之一，了解其發(fā)生機(jī)制有助于對(duì)其治療的深入理解。房顫的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類(lèi)：一是局灶觸發(fā)機(jī)制，目前占主導(dǎo)地位的是“肺靜脈起源學(xué)說(shuō)”；二是房顫維持機(jī)制，包括：多發(fā)子波折返、復(fù)雜碎裂電位(complexfractionatedatrialelectrograms，CFAE)機(jī)制、主轉(zhuǎn)子驅(qū)動(dòng)學(xué)和迷走神經(jīng)機(jī)制。以下內(nèi)容將對(duì)各種機(jī)制學(xué)說(shuō)進(jìn)行詳細(xì)闡述，希望能對(duì)讀者有一定啟發(fā)。一、局灶觸發(fā)機(jī)制1、肺靜脈-左心房連接處組織學(xué)肺靜脈進(jìn)入左心房后壁，與心房連接處無(wú)瓣膜，但心房肌可繞肺靜脈延伸1～2cm，形成心肌
2、袖。組織學(xué)證實(shí)肺靜脈內(nèi)由內(nèi)皮層、內(nèi)皮下層、內(nèi)連接組織層、橫紋肌層和外連接組織層等構(gòu)成。肺靜脈內(nèi)的肌束與左心房是連續(xù)的，在靜脈內(nèi)皮層之間被內(nèi)連接層隔開(kāi)。上肺靜脈的心肌袖顯著發(fā)達(dá)，可深達(dá)l3～18mm，而下肺靜脈心肌袖僅為8～l0mm。2、房顫起源點(diǎn)與心肌袖、肺靜脈的關(guān)系A(chǔ)．與心肌袖發(fā)達(dá)程度有關(guān)Haissaguerre等報(bào)道的45例房顫的94％患者局灶起源點(diǎn)在肺靜脈處，而左或右上肺靜脈起源占7O％，這一比例與心肌袖發(fā)達(dá)程度一致。B．與心肌袖形態(tài)有關(guān)...Nakagawa等研究62例房顫患者左房及肺靜脈連接情況與肺靜脈激動(dòng)的關(guān)系，210根被研究的肺靜脈中，肺靜
3、脈-心房呈環(huán)形連接最常見(jiàn)（72%）。推測(cè)環(huán)形或廣泛的左房-肺靜脈連接可能有助于折返環(huán)的形成或促進(jìn)觸發(fā)活動(dòng)。C．與肺靜脈直徑有關(guān)另有研究發(fā)現(xiàn)上肺靜脈直徑較下肺靜脈大，而房顫患者上肺靜脈顯著擴(kuò)張，85％異位興奮灶出現(xiàn)于直徑最大的肺靜脈，故肺靜脈直徑的差異可能也是導(dǎo)致房顫局灶起源點(diǎn)分布不同的原因。D．與心肌束的排列、數(shù)量有關(guān)在肺靜脈遠(yuǎn)端，心肌細(xì)胞被包埋在致密結(jié)締組織內(nèi)，肌纖維的排列方式以環(huán)形和螺旋狀為主，其間還可見(jiàn)縱行、斜行及網(wǎng)狀排列的肌纖維，心肌束的絕對(duì)不規(guī)則走行和排列上的突然變化增大了激動(dòng)傳導(dǎo)的各向異性，增加了沖動(dòng)傳導(dǎo)阻力，同時(shí)隨年齡增長(zhǎng)，肺靜脈纖維化程度
4、增加，沖動(dòng)在肺靜脈內(nèi)傳導(dǎo)速度和方向的不均一性，易于形成折返，從而參與房顫的發(fā)生和維持。環(huán)繞肺靜脈的心肌數(shù)量可能是決定產(chǎn)生異位活動(dòng)和觸發(fā)活動(dòng)的重要條件。E．與結(jié)樣細(xì)胞的存在有關(guān)應(yīng)用電鏡觀察成年大鼠肺靜脈內(nèi)心肌組織的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞位于肺靜脈中層，在這些心肌細(xì)胞間，有一些結(jié)樣細(xì)胞單獨(dú)或成群出現(xiàn)在肺靜脈近心端，無(wú)特殊顆粒，細(xì)胞器間肌漿網(wǎng)稀少，結(jié)樣細(xì)胞的存在揭示了肺靜脈可能具有潛在起搏活性。3、肺靜脈內(nèi)的自發(fā)性電活動(dòng)肺靜脈內(nèi)自發(fā)性電活動(dòng)是引發(fā)房顫的重要來(lái)源[1]。局灶異位興奮性異常以兩種方式參與房顫的發(fā)生和維持，即局灶觸發(fā)和局灶驅(qū)動(dòng)。竇性心律時(shí)肺靜脈內(nèi)可記
5、錄到低頻低幅的心房遠(yuǎn)場(chǎng)電位及其后高頻高幅的肺靜脈電位。當(dāng)有起源于肺靜脈的房性早搏時(shí)，肺靜脈內(nèi)的尖峰電位躍至心房電位之前，成為最早激動(dòng)點(diǎn)，觸發(fā)房顫。也有肺靜脈內(nèi)的快速異位電活動(dòng)誘發(fā)短陣房顫，異位灶發(fā)放沖動(dòng)停止，房顫終止，表明肺靜脈以局灶驅(qū)動(dòng)方式引起房顫。肺靜脈異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)的機(jī)制，推測(cè)與自律性升高和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。Hocini等認(rèn)為肺靜脈自發(fā)性電活動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制和復(fù)雜的肌纖維結(jié)構(gòu)及不應(yīng)期短有關(guān)，折返機(jī)制可能起到一定的作用（圖1）。...圖1：肺靜脈及肺靜脈內(nèi)異常電位二、房顫維持機(jī)制1、肺靜脈與房顫的維持肺靜脈不僅參與了房顫的發(fā)生，而且在房顫的維持中也起到
6、重要的作用。傳導(dǎo)延遲及阻滯與肌纖維走行方向的改變有關(guān)，這也導(dǎo)致了肺靜脈及其與心房交界處不一致的各向異性傳到并產(chǎn)生碎裂的電圖。Arora等對(duì)健康犬的肺靜脈進(jìn)行了光學(xué)標(biāo)測(cè)研究，結(jié)果表明肺靜脈內(nèi)存在各向異性傳導(dǎo)及不一致的復(fù)極化，通過(guò)程序刺激發(fā)現(xiàn)了單向傳導(dǎo)阻滯及緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并引發(fā)優(yōu)勢(shì)環(huán)折返，使用異丙腎上腺素后，這一現(xiàn)象可持續(xù)存在。Kumagai等研究進(jìn)一步表明了源自肺靜脈的心律失?？赡転檎鄯禉C(jī)制。Haissaguerre等對(duì)長(zhǎng)期自發(fā)性或誘發(fā)性房顫進(jìn)行肺靜脈消融，同時(shí)，在遠(yuǎn)離消融點(diǎn)的冠狀靜脈竇監(jiān)測(cè)房顫周期，發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離使房顫周長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)，在大多數(shù)病人，房顫最終停
7、止。在房顫未終止的病人，房顫周長(zhǎng)延長(zhǎng)的程度較小。房顫終止及房顫周長(zhǎng)延長(zhǎng)與需要隔離的肺靜脈數(shù)量和房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。肺靜脈隔離后，約有57％的病人房顫不能為快速刺激所誘發(fā)。該研究提示肺靜脈參與了房顫的維持。2、迷走神經(jīng)與房顫（1）心臟神經(jīng)支配及其在房顫發(fā)生中的作用...Coumel等曾最早根據(jù)某些患者的房顫易在夜間或安靜狀態(tài)下發(fā)作、且心臟結(jié)構(gòu)正常等特點(diǎn)，提出迷走性房顫的概念、心臟神經(jīng)支配及脂肪墊[2～3]。心臟接受來(lái)自大腦高級(jí)中樞與腦干或脊髓低級(jí)中樞的神經(jīng)支配。心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自脊髓胸1～4、5節(jié)段的側(cè)角，至交感干頸上、中、下節(jié)和上胸節(jié)交換神經(jīng)
8、元，自節(jié)發(fā)出頸上、中、下心支及胸心支，到主動(dòng)脈弓后方和下方，與來(lái)自迷走神經(jīng)的副交
