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1、房顫的電生理機(jī)制及藥物干預(yù)作用【關(guān)鍵詞】房顫 房顫（AF）是最常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。目前認(rèn)為，此種心律失常可能起源于多種機(jī)制，包括:(1)多子波原理;(2)單個或小量的穩(wěn)定微折返源產(chǎn)生纖顫傳導(dǎo)，母波產(chǎn)生子波;(3)觸發(fā)或異位活動以及其它機(jī)制。本文結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，將動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中關(guān)于AF的電生理機(jī)制及藥物干預(yù)方面的內(nèi)容綜述如下?！ ?多子波原理 實(shí)驗(yàn)研究證明，對狗心臟進(jìn)行快速心房起搏，心房有效不應(yīng)期（AERP）縮短。隨著AF持續(xù)，肺靜脈的有效不應(yīng)期（ERP）縮短，AF的誘發(fā)率逐漸增高，AF終止后縮短的ERP逐漸延長致AF前水平[1]。對山羊AF誘發(fā)的電重構(gòu)表現(xiàn)為單
2、項(xiàng)動作電位時(shí)程（MAPD）下降，生理性心率適應(yīng)性消失[2]。在離體兔心臟中，急性心房擴(kuò)張時(shí)，AF的發(fā)生與AERP的縮短以及心房壓力的升高密切相關(guān)[3]。另外,急性心房擴(kuò)張還可以導(dǎo)致心房傳導(dǎo)速度減慢和房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯增加，AERP離散度增加[4]。心房傳導(dǎo)的離散度增加有利于形成折返，從而有利于AF的形成。許多臨床研究也觀察到AF病人心房電重構(gòu)的現(xiàn)象。短期人工誘發(fā)AF，AERP下降；持續(xù)性AF的病人與對照組比較，AERP下降，轉(zhuǎn)為竇律后AERP延長[5]。在房撲病人中MAPD不是恒定的，而是與心室收縮時(shí)心房壓力升高時(shí)相相匹配?！ ∩鲜鲈囼?yàn)觀察證明，快速心房活動以及急性心房擴(kuò)張均可引起心房電重構(gòu)，表現(xiàn)為
3、AERP下降或局部傳導(dǎo)速度減慢，根據(jù)多子波原理，波長=有效不應(yīng)期（ERP）×傳導(dǎo)速度(CV)。有效不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)速度減慢，均可縮短波長，短波長使子波變小，在特定的心房表面，子波變小，子波數(shù)目增加，有利于AF的始發(fā)和維持,從而增加AF的穩(wěn)定性?！ ?單個或小量穩(wěn)定微折返源產(chǎn)生的纖顫傳導(dǎo)，母波產(chǎn)生子波 實(shí)驗(yàn)證明左心房高頻率電活動的傳播是一些類型AF的觸發(fā)或驅(qū)動因素。在離體灌流羊的心臟中[6]，穩(wěn)定微折返源主要位于左心房后壁靠近或在肺靜脈口處，從此處而來的波動通過雙心房傳播，與解剖或功能障礙相互作用，導(dǎo)致波破碎和子波形成。在羊AF時(shí)[7]，左心房向右心房的脈沖傳播和頻率依賴的左-右心房頻率梯度改
4、變，亦強(qiáng)烈支持這一假說，即心律失常是左心房高頻率周期性活動傳播的結(jié)果。在人體亦證明，單腔AF可僅由左心房參與和維持，這一資料對AF的機(jī)制及AF射頻消融治療有益[8]。上述資料表明，左心房在AF的發(fā)生中占據(jù)重要地位。其機(jī)制可能為左心房心肌細(xì)胞快速的延遲整流鉀電流(IKr)比右心房多，左心房復(fù)極較右心房快，從而使左心房具有更多的短固有周長的穩(wěn)定微折返[9]?！ ?觸發(fā)和異位活動 Cheung等[10]觀察到在肺靜脈遠(yuǎn)端有心肌細(xì)胞的起搏活動。Blom等[11]使用HNK-1免疫組化法觀察人胚胎心臟傳導(dǎo)組織的形成時(shí)發(fā)現(xiàn)，圍繞正常肺靜脈有瞬時(shí)HNK-1抗原的表達(dá)，這說明在肺靜脈及其周圍有具有起搏活性的
5、心肌存在。最近認(rèn)為肺靜脈或腔靜脈心房肌袖是異位活動發(fā)生的觸發(fā)點(diǎn)，這些地方象心房心肌的并列島,在正常情況下表現(xiàn)為一致的電活動，在快速起搏或急性擴(kuò)張時(shí)形成延遲后電位和觸發(fā)活動，引起陣發(fā)性AF的發(fā)生。肺靜脈起源的AF占風(fēng)濕性心臟病AF的41.67%[12]。局灶射頻消融可以治療AF。Gandner和O’Rahilly[13]研究顯示在人體心臟肺靜脈，有源于雙側(cè)迷走神經(jīng)和頸交感神經(jīng)干的豐富的神經(jīng)供給。從這一點(diǎn)可以推測，自主神經(jīng)的變化對肺靜脈起源AF的發(fā)生有重要的決定作用。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，ERP下降，折返環(huán)波長縮小，心房有效不應(yīng)期的離散度增加，從而促進(jìn)AF，交感神經(jīng)興奮時(shí)可增強(qiáng)起源于肺靜脈的異位觸發(fā)電活
6、動?！ ×硗膺€有其它的可能機(jī)制。在擴(kuò)張性心肌病及心力衰竭病人中，心房重構(gòu)表現(xiàn)為選擇性金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP-2)下降，同時(shí)MMP-2和Ⅰ型膠原容量部分上調(diào)，這些現(xiàn)象與持續(xù)性AF的形成有關(guān)[14]，AF形成后，心房心肌會發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)改變，包括細(xì)胞大小的變化，核周糖原、淀粉的沉積，連接素表達(dá)的變化，線粒體形狀的改變，核染色質(zhì)同源分布等，這些均有利于AF的維持和復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樾姆炕顒拥膫鲗?dǎo)不但依賴心肌細(xì)胞間相互作用，而且與心房心肌細(xì)胞外的基質(zhì)有關(guān)，間質(zhì)纖維化增加有利于形成局部心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，從而增加AF的易患性。細(xì)胞離子通道功能部分受代謝改變的控制，快速心房起搏或AF使心房能量儲備減少，從
7、而抑制ICa-l，引發(fā)AF[15]。氧化還原狀態(tài)具有年齡依賴性，代謝儲備減少有利于年齡相關(guān)AF的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白與心律失常的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，其機(jī)制可能為炎癥促進(jìn)心房電生理及結(jié)構(gòu)、功能的改變，從而有利于心律失常的發(fā)生[16]?！ ?藥物干預(yù) 由上述資料可知，各種原因引起的心房結(jié)構(gòu)及功能改變的一系列過程稱為心房重構(gòu)。心房重構(gòu)時(shí)AF的易患性及持續(xù)時(shí)間延長，所以藥物干預(yù)心房重構(gòu)有利于AF的治療
