AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位

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1、AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位AVRT的電生理機(jī)制是由于房室間存在附加旁道，導(dǎo)致電興奮在心房、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心室和房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運(yùn)動。因此ANRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道。旁室旁道的產(chǎn)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合,在未閉合處便出現(xiàn)心房肌與心室肌相連，即房室旁道。左前間隔處是主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù)，亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會發(fā)生不閉合，因而除此處外，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現(xiàn)旁室旁道。一、房室旁道的電生理特性：如前所述，房室旁道的組織學(xué)本質(zhì)是普通心肌

2、，因而它的電生理特性與心房肌和心室肌基本相同，而與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同。其與房室結(jié)傳導(dǎo)特性的區(qū)別在于，前者表現(xiàn)為全或無傳導(dǎo)，而后者是遞減傳導(dǎo)（也稱溫氏傳導(dǎo)），即房室旁道的傳導(dǎo)時(shí)間不隨前刺激的提前而延長，而房室結(jié)呈明顯延長，這是鑒別是否存在房室旁道的最根本的電生理依據(jù)。旁室旁道的傳導(dǎo)方向，可以是雙向，也可以是單向。單向中，大多數(shù)為僅有逆向，少數(shù)為僅有正向。這可能是由于旁道的心室端電動勢大于心房端的緣故。旁道的傳導(dǎo)可以持續(xù)存在，也可以間斷存在，當(dāng)旁道有雙向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為典型的預(yù)激綜合癥，竇律時(shí)心電圖有預(yù)激波（心室預(yù)顫）

3、，且有SVT發(fā)作，當(dāng)旁道僅有正向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為僅有心室預(yù)激，而無SVT（此時(shí)臨床不應(yīng)診斷為“預(yù)激綜合癥”，應(yīng)診斷為“心室預(yù)激”）當(dāng)旁道僅有逆向傳導(dǎo)時(shí)，患者無心室預(yù)激，而僅有SVT（此時(shí)臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷），而不用“隱匿性預(yù)激綜合癥”的診斷，因?yàn)榛颊邲]有心室預(yù)激。當(dāng)旁道持續(xù)存在時(shí)，是否發(fā)生SVT，還取決于旁道的不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度與房室結(jié)是否匹配，一般來說，正傳不應(yīng)期旁道長于房室結(jié)，而逆?zhèn)鞑粦?yīng)期旁道則短于或等于房室結(jié)。這正是AVRT中大多數(shù)為順向型，極個(gè)別是逆向型的原因。在間歇性預(yù)激中，患者表現(xiàn)為

4、一段時(shí)間有預(yù)激波，一段時(shí)間預(yù)激波消失，這有兩種可能1、旁道的正向傳導(dǎo)呈間歇性2、旁道的正傳實(shí)際上始終存在，但由于旁道位于左側(cè)，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較快時(shí)，預(yù)激波過小而誤認(rèn)為預(yù)激波消失，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較慢時(shí)，預(yù)激波加大而顯現(xiàn)。另外預(yù)激波也可表現(xiàn)為與心跳按一比例出現(xiàn)，多數(shù)為2：1。這是由于旁道的正傳不應(yīng)期過長所致。所謂隱匿性預(yù)激也有兩種情況，一種是隱匿性旁道，一種是左側(cè)顯性旁道，但由于房室結(jié)正傳始終較快，預(yù)激波過小而誤認(rèn)為是隱匿性預(yù)激，后者在刺激迷走神經(jīng)或注射三磷酸腺甘后就表現(xiàn)為顯性預(yù)激。根據(jù)近年電生理的研究，無一人能證實(shí)jam

5、es束（結(jié)間后束的延續(xù)部分。它抵達(dá)房室結(jié)之下端或房室束。由于它的存在,使竇性激動越過傳導(dǎo)緩慢的房室結(jié),直接抵達(dá)房室結(jié)下方或房室束）的存在，心電圖中P-R間期小于0.12s，而無SVT發(fā)作者，實(shí)際上都是房室結(jié)傳導(dǎo)較快。所謂L-G-L綜合癥（即P-R間期小于0.12s，且有SVT發(fā)作）實(shí)際上是房室結(jié)傳導(dǎo)過快伴AVNRT或AVRT。因此james束實(shí)際上可能不存在，只是根據(jù)心電圖無預(yù)激波的短P-R間期的一種推論而已。另一種旁道Mahaim束，以往根據(jù)心電圖有預(yù)激波，但P-R間期大于0.12s，推論它應(yīng)該是結(jié)室束或束室束。

6、但近年來電生理研究和射頻消融術(shù)已證實(shí)，它實(shí)際上是連接于右房與右束支遠(yuǎn)端之間的房室旁道，但它的傳導(dǎo)特性不是全或無的，而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo)，它一般只有正傳而無逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心動過速。從電生理特性和組織學(xué)考慮，Mahaim束實(shí)際上是異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。還有一種特殊的慢傳導(dǎo)的隱匿性旁道，其逆?zhèn)魇志徛鵁o正傳，由于無正傳，因而室上性沖動，包括竇性沖動沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后，又可經(jīng)旁道逆?zhèn)髦列姆浚捎谀鎮(zhèn)魇志徛?，?dāng)傳導(dǎo)經(jīng)旁道心房抵達(dá)房室結(jié)時(shí)，房結(jié)不應(yīng)期已過，又可使沖動下傳，因而，這種

7、患者的SVT十分容易發(fā)作而不易終止，故稱為無休止的房室交界區(qū)折返性心動過速（PJRT），雖然發(fā)作時(shí)心電圖似于房速或結(jié)束速，但實(shí)質(zhì)上仍是AVRT。據(jù)近年來電生理研究和射頻消融術(shù)的結(jié)果，PJRT是旁道大多數(shù)位于冠狀靜脈竇口附近，與旁室結(jié)雙徑路的慢徑路的位置相同，因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別。少數(shù)也可位于其它部位，如前間隔和游壁。總之，就大多數(shù)的旁室旁道來講，其全或無傳導(dǎo)特性明顯地有別于旁室結(jié)的顯著遞減性傳導(dǎo)特性。但對于少數(shù)特殊旁道，或少數(shù)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力過強(qiáng)者，這種傳導(dǎo)特性的區(qū)別變得很不明顯，對這些個(gè)別患者做心電

8、生理檢查和射頻消融術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意仔細(xì)鑒別，以免誤判。二、心內(nèi)電生理定位旁道：目的是在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時(shí)A波與V波的距離（即A-V間期）最短的點(diǎn)（顯性旁道）AVRT或心室起時(shí)V波與A波距離最短的點(diǎn)（即V－A間期）最短的點(diǎn)（顯性與隱匿性旁道）。實(shí)際操作中，為了觀察方便，無需測量AV間期與VA間期的長充，只需注意A波與V波之間是否有等