肺膿腫患者的內(nèi)科治療

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1、肺膿腫患者的內(nèi)科治療王雙艷(遼寧撫順礦務(wù)局總醫(yī)院老虎臺分院113003)【中圖分類號】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2012)30-0217-02肺膿腫是由多種病原菌引起的肺組織化膿性壞死性炎癥，早期為肺組織化膿性感染，繼而壞死、液化、膿腫形成。臨床特點為高熱、胸痛、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示肺部含氣液平面的空洞。木病多見于青壯年，男性多于女性。自抗菌藥物廣泛應(yīng)用以來，發(fā)病率己明顯下降，治愈率顯箸提高。1病因和發(fā)病機(jī)制機(jī)體防御功能減退和病原菌侵入肺內(nèi)是發(fā)牛肺膿腫的兩個基木因素。根據(jù)感染途徑可將肺膿腫分為吸入性、血源性和繼發(fā)性三種，以吸入性肺膿腫最常見。1

2、.1吸入性肺膿腫又稱原發(fā)性或支氣管源性肺膿腫，最多見。致病菌主要為數(shù)種厭氧菌的混合感染，通常包括消化鏈球菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌等，但上呼吸道存在的細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭形菌、螺旋體等均可致病。正常呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng)及咳嗽反射能防止誤吸，但當(dāng)全身麻醉、腦血管意外、醉酒等所致意識障礙或受涼、過度疲勞時，全身免疫力及氣道防御能力下降，尤其當(dāng)存在上呼吸道感染、齪齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎時，帶菌分泌物自口、鼻、咽部吸入下呼吸道而阻塞支氣管，病原菌即可繁殖致病。1.2血源性肺膿腫原發(fā)病灶常為皮膚或組織器官的化膿性感染，如創(chuàng)傷、癇癰、骨髓炎等引起的敗血癥或膿毒血癥，細(xì)菌

3、或膿毒栓了經(jīng)血流進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺小血管的栓塞及肺組織的炎癥、壞死而形成膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌，其特點為兩肺多發(fā)性病變，常發(fā)牛于肺的邊緣。1.3繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于其他疾病，如某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)化膿感染，病原菌可以是結(jié)核分枝桿菌、肺炎克雷白桿菌等；支氣管異物造成管腔阻塞，其遠(yuǎn)端也會形成膿腫，多為混合性感染；肺鄰近器官的化膿性病變?nèi)绺文撃[、膈下膿腫、腎周膿腫等也可以直接蔓延或穿破至肺形成膿腫，病原菌多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲等。2實驗室和其他檢查2.1血常規(guī)急性期白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，可達(dá)（20?30）&

4、times;109/L,中性粒細(xì)胞比例在80%?90%以上，可伴有核左移和中毒顆粒。慢性肺膿腫患者白細(xì)胞無明顯改變，但可有紅細(xì)胞及血紅蛋白減低。2.2痰液及細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查有助于確定致病菌及選擇有效抗菌藥物，可行痰涂片革蘭染色、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有條件行厭氧菌培養(yǎng)。血源性肺膿腫血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。并發(fā)膿胸吋，可行胸腔積液的需氧、厭氧菌培養(yǎng)。3診斷診斷要點：①吸入性肺膿腫發(fā)病前可有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等誘因，血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染、療癰等化膿病灶；②起病急驟、畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰；③白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；④X線顯示肺野大片濃密炎性陰影，其中可

5、見膿腔及氣液平面；血源性肺膿腫為多發(fā)性小片狀、結(jié)節(jié)狀陰影及張力性含氣囊腫；⑤痰、血、胸腔積液培養(yǎng)包括厭氧菌培養(yǎng),對確定病因、指導(dǎo)用藥有重要價值；⑥除外其他疾病。4治療4.1抗菌治療吸入性肺膿腫病原菌中的大多數(shù)厭氧菌對青霉素敏感，首選青霉素每天640萬?1000萬U靜脈滴注，分3次給藥，使藥物在壞死組織中達(dá)到較高濃度。一般用藥后3?10天體溫下降，中毒癥狀明顯減輕，體溫降至正?？筛臑榧∪庾⑸?。對青霉素過敏者，可用林可霉素0.6g肌肉注射或靜脈滴注，2?3次/天；或克林霉素0?6g靜脈滴注，2?3次/天;或甲硝哇0?4g口服或靜脈滴注，3次/天。如療效不佳應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)

6、果選擇用藥。如為MRSA感染，選用萬古霉素或替考拉寧；革蘭陰性桿菌選用第二、三代頭抱菌素類、嗤諾酮類,必要時聯(lián)合氨基糖昔類。血源性肺膿腫疑似金黃色葡萄球菌感染時可選用耐酶青霉素或第一代頭泡菌素?？咕幬飸?yīng)用療程宜長，一般需8?12周。停藥指征為臨床癥狀完全消失、X線片顯示膿腔及炎性病變完全消散或僅殘留條索狀纖維陰影。4.2引流排膿有效的引流排膿可縮短病程，提高治愈率，是治療肺膿腫的重要措施。對于支氣管通暢咳痰順利者，可按膿腫位置采用體位引流，讓患者采取病變位于高位，支氣管近端開口處于低位的體位，如上葉后段、下葉背段肺膿腫可取健側(cè)俯臥頭低位，基底段病變采取頭低腳高俯臥位，輕輕拍擊患部

7、，利用重力的作用使膿液排出。一般2?3次/天，每次15?20分鐘。病情較重、衰竭或有大咯血者暫不宜行體位引流，以免人量膿痰涌出，不能及吋咳出而造成窒息。經(jīng)支氣管鏡沖洗吸痰為有效的引流方法。痰液黏稠者可選用祛痰藥物如鹽酸氨澳索或霧化吸入生理鹽水等。血源性肺膿腫要及時處理原發(fā)病灶。4.3一般治療急性期中毒癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)支持療法，供給足夠熱量和維生素、必需氨基酸和血漿等，注意補充水分，維持電解質(zhì)平衡，必要時吸氧。對癥治療包括解熱、止咳祛痰等。參考文獻(xiàn)⑴張宏偉.不