肺膿腫的診斷治療

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1、肺膿腫的診斷治療概述定義臨床特點X線發(fā)病情況病因病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，90%的患者合并有厭氧菌感染。常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起。基本概念需氧菌：細(xì)菌具有完善的呼吸酶系統(tǒng)，能進(jìn)行需氧呼吸，需要分子氧作為受氫體以完成氧化呼吸作用，在無游離氧存在的情況下不能生長，如結(jié)核桿菌。厭氧菌：細(xì)菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進(jìn)行無氧發(fā)酵，不但不能利用氧，游離氧對其還有毒性作用，只能在無游離氧的條件下生長，如破傷風(fēng)桿菌。兼性厭氧菌：有需氧呼吸和

2、無氧酵解兩種功能，無論有氧無氧都能生存發(fā)病機理按感染途徑分類吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫發(fā)病途徑病原菌吸入性：厭氧菌80%、放線菌屬支氣管堵塞：混合菌血源性：葡萄球菌、鏈球菌膈下或肝膿腫：大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲原發(fā)肺感染并肺膿腫：結(jié)核桿菌、克雷白桿菌免疫低下者：真菌等發(fā)病機理-吸入性肺膿腫基礎(chǔ)?。焊北歉]炎、扁桃體炎、齒槽溢膿、拔牙、扁桃體摘除術(shù)等誘因：受寒、疲勞、醉酒、全麻、昏迷胸、腹手術(shù)后。約22%~29%無明確誘因，推測于睡眠中不自覺吸入帶菌分泌物有關(guān)。多為單發(fā)，部位與吸入時體位有關(guān)。發(fā)病機理-血源性肺膿腫身體其它部位感染灶

3、菌栓（皮膚癤癰、骨髓炎等）?經(jīng)血循環(huán)到達(dá)肺臟?肺小血管栓塞、壞死，形成膿腫常為兩肺外野的多發(fā)膿腫致病菌：金葡菌多見發(fā)病機理-繼發(fā)性肺膿腫支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎支氣管異物阻塞：多見于小兒鄰近器官的化膿性病變：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等波及到肺病理細(xì)支氣管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常有壞死組織。波及胸膜可出現(xiàn)局限性胸膜炎或膿氣胸。急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿

4、腔壁增厚，炎癥遷延3個月以上形成慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)癥狀：典型吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫慢性肺膿腫體征：與肺膿腫的大小和部位有關(guān)癥狀-吸入性肺膿腫起病急驟，全身乏力、多汗、食欲減退高熱體溫39~40度，抗生素治療效差咳嗽、咳痰，胸痛、氣急病程7~10天后膿腫腔潰破，與支氣管相通，咯出大量膿臭痰（300~500ml/d，靜置后分層)后體溫下降約1/3病人有咯血癥狀-血源性和繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫多有原發(fā)病及原發(fā)病引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。繼發(fā)性肺膿腫癥狀取決于原發(fā)病。慢性肺

5、膿腫?咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)發(fā)熱?貧血、消瘦。體征與肺膿腫的大小、部位、分期有關(guān)病變小、位置深則無異常體征吸入性肺膿腫典型體征：早期無異常體征，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)肺實變體征，膿腫腔形成可有空甕音，病變累及胸膜有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。血源性肺膿腫多無異常體征。繼發(fā)性肺膿腫取決于原發(fā)病。輔助檢查血常規(guī)細(xì)菌學(xué)（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢查（診治作用）肺膿腫早期空洞形成正位空洞形成側(cè)位慢性肺膿腫血源性肺膿腫診斷病史對診斷有幫助畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高結(jié)合典型X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫血、痰等培養(yǎng)鑒

6、別診斷細(xì)菌性肺炎空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染鑒別診斷-細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎口周皰疹X線肺葉或肺段分布的實變陰影無空洞鑒別診斷-空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染慢性病、病程長結(jié)核中毒癥狀X線空洞周圍有條索、斑點及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影痰中可查到結(jié)核菌鑒別診斷-支氣管肺癌肺CT可見縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等纖支鏡下可見支氣管腔有改變空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平痰中可查到瘤細(xì)胞鑒別診斷-肺囊腫繼發(fā)感染無明顯的全身中毒癥狀呼吸道癥狀輕X線見空洞壁薄當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見光滑整齊的囊腫壁治療-原則應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌確切的痰液

7、引流手術(shù)治療治療-抗生素一般選用青霉素+丁卡對青霉素過敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等藥物抗生素如有效，宜持續(xù)8～12周左右，直至胸片上空洞和炎癥完全消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。若療效不佳，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗菌藥物。治療--痰液引流可縮短病程，提高治愈率。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。祛痰藥或霧化吸入。有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。治療--手術(shù)切除手術(shù)適應(yīng)證：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見明顯吸收，并有反復(fù)感染、咯血者。②并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、沖洗治療效果不佳

8、者。③懷疑癌腫阻塞時。