腔鏡技術(shù)在甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)中新進(jìn)展

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1、腔鏡技術(shù)在甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)中新進(jìn)展摘要近十年來(lái)腔鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到快速發(fā)展。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)存在多種徑路，包括腋窩路徑、乳暈路徑和前胸路徑等。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)口腔鏡下甲狀腺手術(shù)等全新的手術(shù)路徑進(jìn)行闡述，比較其與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)路徑及開放手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及存在的問(wèn)題，以幫助讀者了解甲狀腺微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展方向，合理選擇手術(shù)方式。關(guān)鍵詞腔鏡技術(shù)經(jīng)口途徑微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)中圖分類號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533(2013)24-0006-04由于頸部解剖腔隙狹小且包含重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的要求較高，故腔鏡技術(shù)在該領(lǐng)域開展起步較晚，發(fā)展相對(duì)落后于其他的外科領(lǐng)域。近十幾年

2、來(lái)隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，尤其是超聲刀的運(yùn)用，使腔鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域呈現(xiàn)出快速發(fā)展的勢(shì)頭。1996年GagnerEl］成功報(bào)道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，1997年Huscher等［2］完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，國(guó)內(nèi)仇明等［3］在2001年完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)存在多種徑路，主要有胸骨切跡路徑、經(jīng)胸骨、乳暈路徑和腋窩路徑等［4-6］o臨床對(duì)于腔鏡技術(shù)在頸部外科的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。前胸路徑、腋窩路徑和乳暈路徑雖然手術(shù)疤痕具有很好的隱蔽性，但由于手術(shù)切口距病灶部位遠(yuǎn)，需較大面積分離皮下組織，手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開放手術(shù)大。采用胸骨切跡小切口配合內(nèi)鏡輔助的手術(shù)方案(miccoli術(shù)

3、)[7]距病灶更近，而且能達(dá)到直視下手術(shù)效果，但頸部暴露區(qū)域仍然存在手術(shù)疤痕，不能滿足對(duì)于美容要求高或有明顯疤痕體質(zhì)患者的要求。尋找創(chuàng)傷小，疤痕小甚至“無(wú)疤痕”的外科技術(shù)成為頸部外科醫(yī)生的努力方向。近幾年來(lái)，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中以經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除為代表的NOTES(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery)技術(shù)以及腔鏡輔助下頸部多元化切口甲狀腺手術(shù)最為引人注目。1經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除術(shù)經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“無(wú)疤痕”和微創(chuàng)。經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除術(shù)(endoscopicminima

4、llyinvasivetrans-oralthyroidectomy,eMIT)最先是由德國(guó)醫(yī)生Thomas[8-9]于2009提出，并成功實(shí)現(xiàn)了臨床運(yùn)用。該手術(shù)在患者口腔底部中線、雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管開口之間取小切口，鈍性分離雙側(cè)口底肌之間的無(wú)血管、神經(jīng)區(qū)直達(dá)頸前區(qū)域。同時(shí)取雙側(cè)口腔前庭小切口作為操作鉗入口，在氣管前、頸闊肌深面間隙建立手術(shù)空間，行甲狀腺腫瘤切除。為了區(qū)別于其它經(jīng)口手術(shù)路徑，我們把該手術(shù)方法稱為“經(jīng)口腔-氣管前路徑甲狀腺手術(shù)”。該手術(shù)真正做到體表完全無(wú)疤痕，并且由于沒(méi)有損傷頸闊肌，降低了患者術(shù)后傷口黏連、吞咽功能障礙的發(fā)生，加快了術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程。該術(shù)式除手術(shù)入徑區(qū)別于經(jīng)胸乳、腋窩

5、途徑外，其鏡下操作手法同傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)類似，視角自上而下更有利于甲狀腺中下極腫瘤的處理及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)的清掃，常規(guī)5mm的手術(shù)器械就可滿足手術(shù)需要。其缺點(diǎn)是操作空間較小，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)后短期內(nèi)對(duì)舌功能可能有所影響。德國(guó)醫(yī)生Karakas[10-11]于2010年報(bào)道了全球首例經(jīng)口單孔甲狀旁腺切除術(shù)(trans-oralpartialparathyroidectomy,TOPP)o該手術(shù)沿胚胎期甲狀腺下降過(guò)程的路徑自口底建立經(jīng)口途徑，應(yīng)用單孔技術(shù)沿舌骨上緣、帶狀肌外側(cè)緣鈍性進(jìn)行分離，在甲狀腺上極背外側(cè)區(qū)域建立手術(shù)空間，在充分暴露甲狀腺上極、喉返神經(jīng)及旁腺的基礎(chǔ)上，自上而下行甲狀(旁)

6、腺切除。由于該手術(shù)主要操作區(qū)域建立于氣管旁，我們稱之為“經(jīng)口-氣管旁路徑甲狀腺切除術(shù)”。TOPP的優(yōu)勢(shì)在于能夠相對(duì)容易地顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，且不需要大面積在頸闊肌深面分離，無(wú)須分離頸前帶狀肌，理論上實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷最小化，無(wú)疑是日后的一個(gè)發(fā)展方向。然而該術(shù)式操作空間更為狹小，對(duì)單孔手術(shù)技術(shù)要求較高，目前的手術(shù)器械尚不能完全滿足手術(shù)要求，臨床推廣存在難度。目前僅有Karakas醫(yī)生的2例臨床報(bào)道。我們通過(guò)尸體解剖研究，認(rèn)為該路徑存在損傷舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)王存川等［12］對(duì)經(jīng)口手術(shù)進(jìn)行了改良，將口底切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭部位，建立完全經(jīng)口腔前庭路徑甲狀腺切除術(shù)。該手術(shù)減少了口底切口對(duì)舌功能

7、以及頜下腺導(dǎo)管開口產(chǎn)生的影響，缺點(diǎn)在于下頜分離面積相對(duì)較大，操作過(guò)程中由于三個(gè)穿刺器在同一平面，筷子效應(yīng)比較明顯。此外，國(guó)內(nèi)也有經(jīng)氣管內(nèi)路徑行甲狀腺切除手術(shù)的試驗(yàn)室研究報(bào)道［13］,但距臨床應(yīng)用尚有差距。目前經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)主要存在上述的三種路徑，后兩者臨床病例少，還主要停留在臨床前研究過(guò)程中。經(jīng)口腔-氣管前路徑甲狀腺手術(shù)是目前臨床應(yīng)用病例相對(duì)較多的手術(shù)方式。Wilhelm［14］于2010年報(bào)道了8例臨床病