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《發(fā)熱待查教學ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、Case1焦××，M59，C628873主訴：發(fā)熱、納差3周入院日期：2003-8-18入院情況：現病史患者于入院前3周無明顯誘因出現低熱，體溫37.2-38.0℃，活動后胸悶，腹瀉，為稀水樣便，3-4次/日，外院攝胸片提示：左側胸腔積液。2003-8-13患者到我院就診，考慮結核可能性大，予以患者INH0.1tid、RFP0.45qd、EMB0.25tid治療。仍有發(fā)熱，Tmax39.1℃，2003-8-16我院門診查血常規(guī)WBC9.57x109/L、GR55.6%、HGB141g/L、PLT3
2、19x109/L,應用羅氏芬2gqd靜點抗感染治療，但患者體溫仍在38-39℃，為進一步診治收入院。入院情況：既往史、個人史1998年患“腎病綜合征”，于1999-2-8至4-23在我院住院治療，未做腎穿，考慮“原發(fā)性腎病綜合征膜性腎病可能大”，目前激素減量至30mgqod、10mgqod。高脂血癥10年，2000年發(fā)現血壓升高，血壓最高為145/90mmHg，曾服用洛丁新治療，目前血壓正常。否認肝炎、結核等傳染病史及接觸史，對磺胺過敏。吸煙30余年，每日20支，已戒煙4年入院情況：查體T39.1
3、℃HR82bpm，R18次/分BP140/85mmHg左肺后背第8肋以下叩診呈濁音，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。病例特點中年男性，亞急性病程發(fā)熱、納差3周既往腎病綜合征5年，長期服用強的松治療。查體：左肺后背第8肋以下叩診呈濁音，左下肺呼吸音減低心腹（-）。診斷和鑒別診斷感染：結核？其它病原體的肺部感染？腫瘤：中老年男性，消化道，呼吸道腫瘤等免疫?。河羞^腎病綜合征，原發(fā)還是繼發(fā)？其它入院診斷
4、：發(fā)熱、胸腔積液原因待查肺結核？腫瘤？慢性腎小球腎炎腎病綜合征膜性腎病可能性大腎性高血壓？血尿便三大常規(guī)：除尿蛋白1.0g/l外無明顯異常肝腎全無明顯異常ESR86-95mm/h,CRP12.9mg/dlT細胞亞群：細胞免疫功能正常。入院后輔助檢查乙肝五項：HBsAb(+),余（－）HIV－Ab(-)、HCV－Ab(-)、RPR(-)TORCH：風疹病毒IgG(+)1:80,巨細胞病毒IgG(+)1:32,單純皰疹病毒抗體Ⅰ+Ⅱ(+)1:128痰抗酸染色（-），PPD試驗（-）,抗結核抗體（-）肺
5、炎衣原體IgG(+)1:32,IgM（-）；肺炎支原體（-）；軍團菌抗體（-）;肥達外斐氏反應（-）入院后輔助檢查：感染方面ANA+dSDNA(-)，ENA(-),ANCA(-)蛋白電泳：ALB38..0%,α16.5%(H),α224.1%(H),β20.0%(H),γ11.4%血IgG8.03g/l,IgA0.968g/l,IgM0.312g/l(L)入院后輔助檢查：免疫方面肺癌篩選：TPA2.19ng/ml(H)CA系列（－）；AFP1.85ng/ml入院后輔助檢查：腫瘤方面CT:左側胸腔積
6、液伴左肺下葉肺膨脹不良，胸膜肥厚，肺氣腫，左肺感染；腹部CT未見異常。入院后輔助檢查：影像學方面常規(guī)：外觀橘紅色混濁液體，比重1.015-1.020,細胞總數11250-21100/mm^3，白細胞數1000-1100/mm^3，單核90-99％，多核1-10%，黎氏試驗（＋）生化：糖58-87mg/dl，氯化物94-103.3mg/dl，總蛋白4.41-4.55g/dl，白蛋白2.05-2.08g/dl，LDH437-615U/L細菌培養(yǎng)x1：MRSCoN，細菌培養(yǎng)x1（－），真菌培養(yǎng)x2（－）
7、找瘤細胞x2（－）胸水ADA:66.8U/ml(0-25)。胸水分枝桿菌快速培養(yǎng)（＋）。入院后輔助檢查：胸水方面診療經過入院后患者仍有發(fā)熱，體溫最高可達40.1℃，肝功異常，予保肝治療，用安滅菌，泰力特等抗炎無效。腎內科會診：考慮患者目前腎病方面較為穩(wěn)定，將強的松減量至20Qod。診療經過8-28胸水分枝桿菌快速培養(yǎng)（＋）。9-2專業(yè)組查房，考慮患者結核可能性大，建議抗癆，于9-4開始應用INH0.3QD、EMB0.25TID、丁胺卡那0.4ivQOD治療。9-17加用PZA0.25tid，10-
8、13加利福噴丁0.61/W。10-7查血CR為2.1mg/dl，停用丁胺卡那。按上述方案抗癆8周，患者臨床表現無明顯好轉，仍隔日發(fā)熱，體溫最高39.4度，CXR示左側胸腔積液。診療經過11-4專業(yè)組隨診：考慮患者可能為非結核分枝桿菌或結核耐藥，建議換用可樂必妥0.1bid，丁胺卡那0.4imqod，克拉霉素0.5tid，利福噴丁0.61/w。截至12月30日，患者一般情況較前明顯好轉，體溫基本正常，偶有低熱，最高38度，但查體和CXR示左側胸腔積液無明顯變化。討論該患者NTM可以診
