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1、如何實踐膿毒癥菌毒炎并治理論中國人民解放軍急救醫(yī)學中心上海市創(chuàng)傷急救中心第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院ICU陳德昌概述在美國，每年約有700000例嚴重膿毒癥患者，共花費167億美元[1]嚴重膿毒癥的死亡率依然在20%-50%，膿毒癥休克的死亡率大概為30%-87%[1，2]1.CritCareMed2001;29:1303–13102.JCritCare2009;24:595–602背景現(xiàn)代醫(yī)學的進步挽救了很多危重病患者的生命。然而，嚴重膿毒癥和膿毒性休克的病死率仍徘徊在50％～80％之間。這些基本情況在世界范圍內沒有改變。雖然在本世
2、紀的最近十年在世界范圍內對膿毒癥進行很多基礎與臨床研究工作，包括2002年Barcelona宣言，2004和2008年膿毒癥指南等，在降低膿毒癥的病死率方面并沒有質的突破。五次膿毒癥的重要會議1991芝加哥會議2001華盛頓會議2002巴塞羅那會議2004SSCGuideline2008SSCGuidelineSCC2008由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應性機體反應——過度的全身炎癥反應綜合征(SIRS)Survi
3、vingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36:296–327嚴重膿毒癥死亡率高達30~50%如何應對這樣的挑戰(zhàn)？根據(jù)患者的病理生理過程尋求個體化治療至關重要！患者，男性，32歲。于2007年11月21日晚上喝酒及飽食油膩食物，次日中午出現(xiàn)中上腹痛，自服胃藥無效，腹痛加劇。于23日至當?shù)刂嗅t(yī)院就診，血常規(guī):WBC14.2*10^9/L,中性74.4，血淀粉酶60
4、7u/L，查腹部CT示胰腺腫大伴壞死，胰周有大量滲出，診斷重癥胰腺炎，予抗炎，抑制胰液胃腸減壓等治療，腹痛持續(xù)無緩解，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，予無創(chuàng)機械通氣，轉至ICU監(jiān)護，病情繼行性加重，轉至我院。入科時患者煩躁，經(jīng)皮氧飽和度80％，立即行經(jīng)鼻氣管插管，機械通氣，F(xiàn)iO2100%，PEEP10，VT440ml，18次/分，血氧飽和度97％，體溫高39.5，心率160～180次/分，呼吸42次/分，血壓70/50mmHg，腹部重度澎隆。診斷重癥胰腺炎；MODS（呼吸、循環(huán)、胃腸道、腎）SIRSorSepsis?如何認識SAP
5、的早期感染癥狀-體溫體溫逐漸升高到39℃以上，呈持續(xù)性高熱；或持續(xù)在38℃左右波動；或36℃以下低溫體征呼吸淺快，常在25次以上，或者呼吸機參數(shù)提高竇性心動過速，老年患者可表現(xiàn)為竇性心動過緩和心律失常舒張壓可緩慢下降至45~60mmHg，收縮壓輕度下降，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克急性中毒面容和精神萎糜是感染的特征之一腹部體征腹部體征并不能完全反映胰腺組織的壞死與感染在非手術治療好轉后再次出現(xiàn)腹腔高壓，應警惕胰腺壞死并發(fā)感染可能實驗室檢查血常規(guī)C-反應蛋白PCT細胞因子DambraskasZ,etal.ScandJGastroent
6、erol2007;42(10):1256DambraskasZ,etal.ScandJGastroenterol2007;42(10):1256實驗室檢查C-反應蛋白>81mg/LWBC>13Χ109/L診斷胰腺壞死、感染的正確率達96%以上DambraskasZ,etal.ScandJGastroenterol2007;42(10):1256PCT的作用PCTPCT≤0.1ug/L：感染不存在，禁用抗生素PCT0.1～0.25ug/L：細菌感染可能性小，建議不用抗生素PCT0.25～0.5ug/L：可能有細菌感染，建議抗生素
7、治療PCT≥0.5ug/L：提示細菌感染強烈，推薦抗生素治療重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓教材2009聯(lián)合實驗室指標IL-6PCTCRP診斷胰腺壞死、感染的正確率更高Medicina(Kaunas)2006;42(6):441組織壞死、液體、氣體混合形成的非規(guī)則“氣泡征”是胰腺壞死、感染的征象鑒別：排除腸道內氣體CT影像學BalthazarCTseverityindex急性胰腺炎分級A級：胰腺正常，為0分B級：胰腺局限性或彌漫性腫大，為1分C級：除B級病變外，還有胰周炎性改變，為2分D級：除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分E級：胰
8、腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)，為4分胰腺壞死程度無壞死，為0分壞死范圍≦30%，為2分壞死范圍≦50%，為4分壞死范圍>50%，為6分&CT嚴重程度指數(shù)＝急性胰腺炎分級＋胰腺壞死程度 嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分，II級以上為重癥R
