重度腰椎滑脫的治療現(xiàn)狀

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1、重度腰椎滑脫的治療現(xiàn)狀作者：佚名??來源：轉(zhuǎn)載??發(fā)布時間：2006-7-2816:32:22??發(fā)布人：admin[　　對腰椎滑脫的認(rèn)識已有200余年的歷史，但治療方案至今眾說紛紜，治療效果也大相徑庭。Ⅰ～Ⅱ度滑脫治療報道較多，而重度滑脫的報道較少。若發(fā)生Ⅲ度以上的嚴(yán)重滑脫治療困難，且存在較多爭議，作者對此作一綜述?！　?　腰椎滑脫的生物力學(xué)　　近年來，腰椎滑脫治療方法歷經(jīng)改進，歸因于對滑脫病因、病理的深入認(rèn)識，其中生物力學(xué)因素尤為重要。絕大多數(shù)滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以L5～S1為例闡明其力學(xué)機制。　

2、　Grobler、Kazuhiro等均對脊柱滑脫的生物力學(xué)進行過深入研究〔1～3〕，認(rèn)為在脊柱任一運動節(jié)段均存在剪力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪力機制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變,導(dǎo)致小關(guān)

3、節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等?！　5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(lumbarindex,LI)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償,繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以維持矢狀面平衡，患者需屈髖、屈膝，因此重度滑脫患者常由于身高高度丟失

4、，比例失調(diào)，影響美觀，產(chǎn)生一種特有步態(tài)，稱為Phalen和Dickson征。　　2　重度滑脫復(fù)位和內(nèi)固定的目的　　對于眾多輕度滑脫患者，可期望經(jīng)保守治療緩解癥狀。然而Ⅲ度以上滑脫常因畸形嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙或極度不穩(wěn)等原因需手術(shù)治療。從生物力學(xué)的角度，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱序列及力線，將剪力降至正常水平，重建脊柱穩(wěn)定性〔4〕。雖然人們對重度滑脫復(fù)位的可能性及危險性尚存顧慮，但從內(nèi)植物的生物力學(xué)原理及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀看，對重度滑脫復(fù)位和內(nèi)固定是可取的。　　2.1　防止滑脫進展　　原位融合時，由于未矯正滑脫椎前滑，前旋力量使主

5、要植骨部位(后側(cè)及后外側(cè))受到張應(yīng)力，易導(dǎo)致不融合、延遲融合或不堅強融合。Dandy認(rèn)為大部分滑脫進展發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，即患者由臥床轉(zhuǎn)為站立活動后，由于重力作用，不堅強融合區(qū)將被拉長，即使堅強融合亦易發(fā)生疲勞骨折，引起滑脫進展。文獻報道原位融合滑脫進展率為11%～72%，平均33%，滑脫角平均進展15°～20°〔5〕。Dewald認(rèn)為原位融合如采用內(nèi)固定，可減少1/3進展機會，而復(fù)位及內(nèi)固定效果更佳?！　?.2　提高融合率　　按文獻50例以上報道，腰椎滑脫行髂骨原位植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)的發(fā)生率約為25%，重度滑脫假關(guān)節(jié)發(fā)

6、生率更高〔6、7〕?；搹?fù)位后，脊柱正常力線得以恢復(fù)，使軸向負(fù)荷通過腰骶界面，減少腰骶部植骨塊張力，而后路內(nèi)固定可進一步消除剪力，促進融合。另外，復(fù)位后，滑脫椎與下位椎關(guān)系恢復(fù)正常，椎體間接觸面積增加，若行椎體間植骨可提高融合率?！　?.3　徹底神經(jīng)根減壓　　輕度腰椎滑脫是否需神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫，多數(shù)作者主張神經(jīng)根減壓，以緩解癥狀，恢復(fù)功能〔8〕?；摶颊呤軗p神經(jīng)常為L5及骶神經(jīng)，后者主要是牽張于骶椎后上緣，復(fù)位是緩解張力的理想措施。然而L5神經(jīng)根除滑脫牽拉作用外，更主要的是峽部纖維軟骨增生、機械及化學(xué)致

7、炎物質(zhì)共同作用的結(jié)果。后路輔助內(nèi)固定和椎體間融合支架(在椎間對稱置入兩枚填充自體骨的金屬支架FusionCage,FC)的應(yīng)用，使徹底減壓成為可能，而不必過份擔(dān)心術(shù)后不穩(wěn)及滑脫的再進展?！　?.4　減少融合節(jié)段　　原位融合時，為使植骨塊垂直受力及提供更多接觸面，提高融合率，融合范圍常包括L4～S1，重度滑脫者更需延伸至L2或L3。雖然有文獻報道三椎體固定后鄰近開放間隙雖有應(yīng)力集中，但仍在生理范圍內(nèi)。但融合節(jié)段過度向近端延伸，必將導(dǎo)致第一個椎間開放關(guān)節(jié)早期退變〔9、10〕。而滑脫復(fù)位后，絕大多數(shù)病例可將內(nèi)固定及融合范圍限

8、制于L5～S1，僅在L4～5有明顯反滑或腰椎明顯側(cè)彎者融合L4～S1?！　?.5　改善外觀，增強自信心　　由于重度滑脫患者為代償腰骶部后凸畸形，為維持矢狀面平衡，常出現(xiàn)胸腰段代償性過度前凸，骨盆垂直，屈髖屈膝，呈蹲狀姿勢。特別是青年女性，多數(shù)認(rèn)為自身形象極差。而復(fù)位內(nèi)固定后，身高、肢體比例得以恢復(fù)，搖擺步態(tài)消失，可明顯減輕患者心理