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1、病理生理學(xué)個(gè)論肝功能衰竭/不全HepaticFailure/Insufficiency第一節(jié)肝功能衰竭的概念生物性理化性遺傳性免疫性損傷因素肝細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭膽汁分泌和排泄?fàn)I養(yǎng)性概述1.肝功能衰竭的定義(晚期)“肝功能衰竭”，表現(xiàn)為肝昏迷及腎功能不全“肝功能不全”出現(xiàn)黃疸,出血,感染,腎功能不全及肝性腦病等臨床癥狀肝臟的生理功能代謝,分泌,合成,解毒及免疫各種致肝損傷因素↓肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞廣泛嚴(yán)重受損↓肝功能在以下方面出現(xiàn)嚴(yán)
2、重障礙肝細(xì)胞嚴(yán)重、廣泛的退化壞死→急性爆發(fā)性肝功能衰竭肝硬化晚期或肝癌→慢性肝功能衰竭2.肝功能衰竭的分類生物學(xué)因素肝炎病毒(尤其是乙肝病毒)、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等(2)理化因素工業(yè)毒素、某些藥物、酒精等(3)遺傳因素特發(fā)性血色病,威爾遜病,a1-抗胰蛋白酶缺陷等(4)免疫因素(5)營(yíng)養(yǎng)因素3.肝功能衰竭的病因肝細(xì)胞功能、數(shù)量↓糖代謝脂代謝蛋白代謝凝血功能障礙電解質(zhì)生物轉(zhuǎn)化功能膽汁分泌、排泄肝糖原↓胰島素滅活↓→低血糖免疫功能膽鹽高膽紅素血癥→黃疸內(nèi)毒素血癥補(bǔ)體↓纖維粘連蛋白↓內(nèi)毒素吞噬能力↓醛固酮被滅活↓→K+排出↑→低K+稀釋
3、性低鈉血癥蛋白合成↓→低蛋白血癥吸收消化分解能力↓肝性腹水腦病藥物代謝障礙激素滅活減弱Kupffer細(xì)胞4.肝功能衰竭對(duì)機(jī)體的影響第二節(jié)肝性腦病一系列神經(jīng)精神綜合征肝性腦病1.概念急性或慢性肝功能障礙肝性昏迷肝性腦病的最終臨床表現(xiàn)繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥臨床上也稱肝昏迷（hepaticcoma）病毒感染或藥物中毒→廣泛的肝細(xì)胞壞死(急性爆發(fā)性肝炎)→內(nèi)源性肝性腦病2.分類根據(jù)病因?qū)W門(mén)靜脈或血吸蟲(chóng)肝硬化→外源性肝性腦病(自發(fā)性,無(wú)誘導(dǎo)因素)(多種誘因通常加速發(fā)病)根據(jù)病情進(jìn)展臨床神經(jīng)精神癥狀急性,亞急性及慢性1st期(前
4、驅(qū)期)：情緒行為輕微變化輕度知覺(jué)障礙，焦慮，精神集中時(shí)間縮短2nd期(昏迷前期)：癥狀加重嗜睡，神情淡漠，感知障礙，人格障礙及行為異常3rd期(昏睡期)：明顯精神錯(cuò)亂，昏睡但可以喚醒4th期(昏迷期)：昏迷不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)2.分類肝性腦病是一種神經(jīng)精神功能紊亂.以下特征提示：肝性腦病主要有腦部代謝及功能的紊亂引起l)癥狀在一定時(shí)期內(nèi)是可逆的2)病灶分布比較彌散3)腦形態(tài)學(xué)無(wú)明顯改變4)常伴隨有生物化學(xué)異常3.發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)GABA(伽馬氨基丁酸)學(xué)說(shuō)3.發(fā)病機(jī)制圍繞肝性腦病的發(fā)病機(jī)制
5、，已有多個(gè)假說(shuō)被提出:這些不同的假說(shuō)之間并不是互相排斥的傳統(tǒng)的看法認(rèn)為，肝性腦病的發(fā)病機(jī)制幾乎肯定是多因素參與的。支持氨中毒學(xué)說(shuō)的證據(jù)①80%肝性腦病患者血液或腦脊液中氨濃度比常人高出1-3倍。②在肝硬化患者中，如果飲食中富含氮（高蛋白）則易發(fā)肝性腦?。环粗?，限制高蛋白飲食則減輕肝性腦病幾率或癥狀。③降氨療法可以有效治療肝性腦病。④可以使用氯化銨在動(dòng)物中克隆肝性腦病模型。氨氣分子被廣泛認(rèn)為在肝性腦病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，但其中的分子機(jī)制不十分清楚。（1）氨中毒學(xué)說(shuō)citrulline氨的生理代謝123尿素25%ATP代謝酶
6、尿素循環(huán)尿素氨基酸氧化酶尿素酶骨骼肌小腸肝血管腎血氨升高的原因l)尿素合成下降及氨的清除不足2)氨的合成上升肝臟的各種損傷因素↓代謝酶的功能失調(diào),底物供應(yīng)不足及ATP耗竭↓尿素循環(huán)障礙↓通過(guò)尿素合成清除氨下降1)尿素合成下降/NH3清除不足由于門(mén)體側(cè)枝循環(huán)形成或門(mén)-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入血液→血氨↑①2)氨生成過(guò)多主要來(lái)源：腸道次要來(lái)源：腎臟和肌肉（禁食時(shí)）正常腸道每日產(chǎn)氨約4克（75%在結(jié)腸）,其中約3.5克來(lái)自尿素。2)氨生成過(guò)多肝硬化→門(mén)脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢
7、生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑①腸道②腎功能不全→尿素排泄↓,尿素進(jìn)入腸道增加↑③肌肉運(yùn)動(dòng)增加(躁動(dòng)不安,震顫)→腺苷酸降解代謝合成氨↑②③2)氨生成過(guò)多血氨升高對(duì)腦部的毒害作用l)干擾腦部的能量代謝2)改變神經(jīng)遞質(zhì)3)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的直接抑制1)腦部能量代謝的紊亂①a-酮戊二酸消耗增多②還原性輔酶I消耗增多③ATP消耗增多④抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A↓Krebscitricacidcycle④NH3NH3NH32)神經(jīng)遞質(zhì)的改變抑制丙酮酸脫羧酶①激動(dòng)型神經(jīng)遞質(zhì)
8、↓消耗谷氨酸②抑制型神經(jīng)遞質(zhì)↑3)直接抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，并且競(jìng)爭(zhēng)性抑制K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而干擾膜電勢(shì)及神經(jīng)元的激活氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓-
