肝性腦病患者的檢驗(yàn)診斷

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1、肝性腦病患者的檢驗(yàn)診斷蘇秀麗霍虹王彤（黑龍江省醫(yī)院門(mén)診部檢驗(yàn)科150036）【中圖分類號(hào)】R747.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A【文章編號(hào)】1672-5085（2013）05-0118-01【關(guān)鍵詞】肝性腦病檢驗(yàn)診斷肝性腦?。℉E）是由嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。HE分為A型：指與急性肝衰竭相關(guān)的HE,不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE；B型：門(mén)■體分流相關(guān)HE,無(wú)肝實(shí)質(zhì)損傷；C型：與肝硬化、門(mén)靜脈高壓和（或）門(mén)體分流相關(guān)的HE。1臨床表現(xiàn)HE的臨床表現(xiàn)因原有肝病的類型、肝細(xì)胞損害

2、的程度以及不同的誘因而各異。急性HE常見(jiàn)于急性肝衰渴，誘因往往不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性HE多見(jiàn)于門(mén)體分流性腦病，由于大量門(mén)體側(cè)支循環(huán)和慢性肝衰竭所致,多見(jiàn)于肝硬化患者和（或）門(mén)腔分流手術(shù)后,常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見(jiàn)的HE起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。根據(jù)意識(shí)障礙稈度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為4期。各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊,病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。2檢驗(yàn)診斷HE患者有明顯

3、的肝功能試驗(yàn)異常，尤其是出現(xiàn)血氨增高，其他組織臟器受累時(shí)其相應(yīng)的檢驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)異常。2.1肝功能試驗(yàn)A型HE木身就是在AHF基礎(chǔ)上發(fā)生，故其肝功能試驗(yàn)類似于AHF；C型HE主要在肝硬化和慢性活動(dòng)性肝病基礎(chǔ)上發(fā)牛，其肝功能試驗(yàn)的變化在這些疾病的基礎(chǔ)上加重。A型和C型HE患者的肝功能損害都非常嚴(yán)重，均表現(xiàn)為：①肝臟蛋白質(zhì)合成功能下降使血清蛋白質(zhì)減少、凝血功能指標(biāo)異常；②肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能下降使其轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子能力下降；③嚴(yán)重肝損害使其對(duì)脂類代謝異常；④?chē)?yán)垂肝損害使其對(duì)氨基酸代謝能力下降；⑤因肝細(xì)胞人量損害而釋放到血液的多種血清酶活性增高等。2.2其他肝功能試驗(yàn)■肝

4、性腦病的特殊檢驗(yàn)2.2.1血漿氨(NH3)(1)測(cè)定方法：主要有谷氨酸脫氫酶法和干化學(xué)法。前者最后利用反應(yīng)體系中還原性輔酶II(NADPH),在340nm吸光度的下降程度來(lái)檢測(cè)氨濃度。后者需干片式生化儀及NH3干試劑片；待測(cè)標(biāo)本定量加到干測(cè)試片上，分布于擴(kuò)散層，其中的氨通過(guò)半透膜進(jìn)入試劑層，與指示染料反應(yīng)產(chǎn)生顏色產(chǎn)物，由反射光度計(jì)在605nm進(jìn)行比色分析。⑵參考范圍：酶法18?72μmol/L；干化學(xué)法9?33μmol/L(不同儀器及其試劑結(jié)果可能不同)。⑶臨床應(yīng)用價(jià)值：HE時(shí)血漿NH3明顯增高，通常在超過(guò)117μmol/L吋患者會(huì)出現(xiàn)

5、不同程度的意識(shí)障礙，高血氨的神經(jīng)毒作用可誘發(fā)肝性腦病。但在AHF患者血氨增高可不明顯，其出現(xiàn)昏迷的原因還可能與除氨之外的神經(jīng)毒性物質(zhì)、低血糖以及電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，HE患者血氨增高發(fā)生率約為86%o(4)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：血漿NH3含量甚微，要防止環(huán)境及所用器皿中氨污染。酶法可在自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定，方法的特異性好，冋收率97.7%?102.7%,批內(nèi)CV3.4%,檢測(cè)范圍0?150μmol/L；但由于測(cè)定血氨的標(biāo)本數(shù)量少，導(dǎo)致一個(gè)商品試劑盒開(kāi)封后的使用時(shí)間太長(zhǎng)，容易超過(guò)其有效期，由此影響到實(shí)用性，因而實(shí)際上臨床生化實(shí)驗(yàn)室可能少用該法。較多采

6、用的是在急診實(shí)驗(yàn)室干化學(xué)法，該法一個(gè)標(biāo)本用一張干試紙片，避免了生化分析儀上酶法測(cè)定的上述問(wèn)題。干化學(xué)分析儀可內(nèi)置多種干試紙片同時(shí)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的測(cè)定；由于測(cè)定尿素吋也有氨產(chǎn)生，所以血氨不能和尿素同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，否則尿素14.3mmol/L可使血氨增加14umol/Lo2.2.2血清支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值(BCAA/AAA比值)(1)檢測(cè)方法：采用DNS■氨基酸雙向聚酰胺薄膜層析法，可定性檢測(cè)各種氨基酸的變化情況。(2)臨床應(yīng)用價(jià)值:HE時(shí)βCAA/AAA比值常低于2.8。肝硬化、AHF等嚴(yán)重肝臟損害時(shí)也會(huì)出現(xiàn)BCAA/AAA比值下降。支鏈氨基

7、酸主要包括亮氨酸、異亮氨酸和繃氨酸，在肝外組織尤其是肌肉中代謝轉(zhuǎn)變;芳香族氨基酸包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸，在肝臟代謝轉(zhuǎn)變。肝功能?chē)?yán)重下降時(shí)血清AAA濃度增高，而B(niǎo)CAA則濃度下降；后者的機(jī)制是肌肉等組織代謝BCAA沒(méi)有減少，反而由于肝臟對(duì)膜島素滅活減少，胰島素增加使肌肉攝取和利用BCAA增加。(3)檢測(cè)方法評(píng)價(jià)：DNS■氨基酸雙向聚酰胺薄膜層析法在國(guó)內(nèi)某些大醫(yī)院曾有使用，但該法麻煩費(fèi)時(shí)，而口只能做定性檢測(cè)，因而已少用。自動(dòng)氨基酸分析儀方便且能定量，只是需要專用儀器，且該儀器在臨床實(shí)驗(yàn)室使用效率低,所以并不多用；高效液相色譜儀價(jià)格昂貴，測(cè)定氨基酸需時(shí)長(zhǎng)

8、，也較少使用。參考文獻(xiàn)⑴賈林我國(guó)輕微型肝性腦病的研究現(xiàn)狀［J］世界華人消化雜志,