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《周圍神經(jīng)損傷教學(xué)ppt課件》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療概念:周圍神經(jīng)具有傳導(dǎo)功能,任何損傷引起周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙,均稱為神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷后,造成運(yùn)動(dòng)、感覺、營養(yǎng)功能的改變,常常要比骨、關(guān)節(jié)、肌腱等其它組織損傷所造成的殘廢嚴(yán)重。故周圍神經(jīng)損傷后,及時(shí)正確的診斷和治療是非常重要的。第一節(jié)周圍神經(jīng)損傷的分類根據(jù)周圍神經(jīng)損傷的程度和原因進(jìn)行分類,對確立治療方法有重要參考價(jià)值。(一)根據(jù)其損傷程度的不同,有三種分類方法:①Seddon(1943)分為三度:神經(jīng)振蕩(neurapraxia)、軸突中斷(axonotmesis)、神經(jīng)斷裂(neurotmesis)。②Sun
2、derland(1951)發(fā)展為五度:神經(jīng)震蕩、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束中斷、神經(jīng)完全斷裂。③Mackinnon(1988)提出周圍神經(jīng)損傷的三維損傷模式,認(rèn)為:對周圍神經(jīng)損傷的分析,不僅要從橫切面去識別整個(gè)神經(jīng)束的損傷程度,還要沿神經(jīng)全長去識別其損傷程度,換句話說,神經(jīng)損傷可出現(xiàn)跳躍式損傷。1~4度的損傷可同時(shí)存在于一個(gè)神經(jīng)束內(nèi),這就成為第6度的混合損傷,例如神經(jīng)牽拉傷,醫(yī)源性神經(jīng)損傷都是如此。6度損傷的分類雖然比較復(fù)雜,但對確立治療方法有重要參考價(jià)值。Ⅰ度損傷:神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙病理神經(jīng)連續(xù)性是完整的,不出現(xiàn)華氏變性(Wal1erian
3、degeneration),其組織病理學(xué)改變可無或僅有節(jié)段性脫髓鞘改變,軸突是正常的,(故局部無Tinel征)。無需經(jīng)過神經(jīng)再生過程,便能恢復(fù)神經(jīng)功能。功能恢復(fù)可完全恢復(fù)。恢復(fù)時(shí)間由數(shù)分鐘、數(shù)天到數(shù)周不等,最長不超過3個(gè)月。Ⅱ度損傷:神經(jīng)軸突中斷病理神經(jīng)軸突中斷,但神經(jīng)內(nèi)膜和束膜完整,以后其遠(yuǎn)端出現(xiàn)華氏變性,近端出現(xiàn)軸突芽,以圖再生。臨床上出現(xiàn)Tinel征。功能恢復(fù)再生軸突可沿未損傷的神經(jīng)內(nèi)膜長到靶器官去,功能恢復(fù)滿意。Ⅲ度損傷:整根神經(jīng)纖維中斷病理整根神經(jīng)纖維中斷,波及神經(jīng)內(nèi)膜,但束膜與外膜保持完整,故出現(xiàn)遠(yuǎn)端變性和近端再生現(xiàn)象,也出現(xiàn)束膜內(nèi)
4、的瘢痕形成,因而妨礙神經(jīng)順利再生。功能恢復(fù)不完全,若被損傷的神經(jīng)束是混合型,即同時(shí)有運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)纖維存在,就會(huì)有錯(cuò)長的情況,更影響功能恢復(fù)。若束內(nèi)瘢痕很多再生軸突無法穿過,不作手術(shù)切除再縫合,無法恢復(fù)功能。Ⅳ度損傷:神經(jīng)束完全斷裂病理神經(jīng)束完全斷裂,只有神經(jīng)外膜相連,將來會(huì)產(chǎn)生較多瘢痕,再生軸突難以通過,局部形成神經(jīng)瘤。功能恢復(fù)盡管其連續(xù)性尚存在,亦無法恢復(fù)功能,應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。Ⅴ度損傷神經(jīng)橫向部分或全部斷裂病理神經(jīng)橫向部分或全部斷裂。功能恢復(fù)不作手術(shù)修復(fù),無法恢復(fù)功能。Ⅵ度損傷:神經(jīng)瘤型不完全性神經(jīng)損傷病理局部可同時(shí)存在1~4度的損傷,也可
5、分散在多個(gè)部位。功能恢復(fù)由于有廣泛瘢痕存在,即使是有再生的軸突從近端長進(jìn)來,也難于通過,臨床上出現(xiàn)完全性損傷的表現(xiàn)。若瘢痕仍能讓再生軸突通過,臨床上可表現(xiàn)不完全性損傷,部分運(yùn)動(dòng)或感覺功能可以恢復(fù),但難于完全恢復(fù)。(二)按神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行分類,可分為:1.機(jī)械性神經(jīng)損傷(包括嵌壓性傷、牽拉性傷、摩擦性傷、高速彈片傷、骨折脫位致傷、產(chǎn)傷和麻醉、昏迷、昏睡時(shí)致傷);2.冷凍性神經(jīng)傷;3.電燒性神經(jīng)傷;4.缺血性神經(jīng)傷;5.醫(yī)源性神經(jīng)傷(包括注射性神經(jīng)傷、放射性神經(jīng)傷等)。第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生周圍神經(jīng)損傷后可以通過再生過程,恢復(fù)其功能。但
6、與其他組織不同之處是在再生之前出現(xiàn)變性過程,也就是所謂華氏變性(Walleriandegeneration)。華氏變性的組織病理變化是1850年Wal1er最先描述,他見到蛙舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)切斷后,遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)的有髓纖維出現(xiàn)軸突和髓鞘崩潰,認(rèn)為是一種創(chuàng)傷性變性,列入退行性潰變的過程。新近研究證實(shí):華氏變性是周圍神經(jīng)損傷后再生過程的一系列變化之一,也是生物反饋的連鎖反應(yīng)的一部分。應(yīng)該說是周圍神經(jīng)再生的自我完善的過程,是積極的而不是消極的過程,組織藉此完成再生和恢復(fù)功能的過程。神經(jīng)損傷后:一方面刺激中樞神經(jīng)細(xì)胞元,停止分泌遞質(zhì),改為生產(chǎn)修復(fù)神經(jīng)的物質(zhì)
7、,運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)近端來,形成再生的軸突生長錐,向遠(yuǎn)端生長。另一方面損傷亦啟動(dòng)遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)華氏變性,軸突髓鞘崩毀,啟動(dòng)雪旺氏細(xì)胞增生,形成細(xì)胞帶,接納近端長出來的軸突生長錐,沿著神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)生長,到達(dá)靶器官,恢復(fù)功能。第三節(jié)影響神經(jīng)縫合術(shù)后效果的因素周圍神經(jīng)損傷后,除了少數(shù)閉合傷可以保守治療外,大多數(shù)都需手術(shù)治療。影響手術(shù)效果的因素很多,不少是損傷因素決定,非人力所能左右,但很多是決定于手術(shù)質(zhì)量,主觀因素非常重要,通過主觀努力,完全可以提高手術(shù)療效,避免失誤。影響神經(jīng)縫合術(shù)后效果的因素主要有以下六點(diǎn):1.損傷性質(zhì)嚴(yán)重,傷情復(fù)雜是影響手術(shù)效果的重要客觀
8、原因致傷暴力強(qiáng),傷情復(fù)雜,致使肢體受到嚴(yán)重的牽拉、擠壓、扭轉(zhuǎn)或撕裂。神經(jīng)受傷嚴(yán)重,多數(shù)是第3度傷以上,更多為第5和6度傷,而且多伴有皮膚、骨骼和肌腱等