胸腔積液氣精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、第十一章胸膜疾病濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科高艷艷學(xué)時數(shù)3學(xué)時第一節(jié)胸腔積液一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間一潛在的腔隙，正常人胸膜腔內(nèi)含有3～15ml液體。每天有0.5～1L液體由壁層胸膜滲入胸膜腔，再回吸收。其產(chǎn)生和吸收處于平衡狀態(tài)。任何原因破壞了這種平衡，都會出現(xiàn)胸腔積液（pleuraleffusions）。二、胸水循環(huán)機(jī)制健康人的胸膜腔為負(fù)壓，胸液的積聚與消散與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜主要由體循環(huán)供血，另外壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，毛細(xì)血管中靜水壓高；臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，毛細(xì)血管中靜水壓低。兩層胸膜血管中膠體

2、滲透壓相同，結(jié)果是胸水由于壓力梯度從臟層和壁層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高：如充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈阻塞等。2.胸膜通透性增高：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、肺梗塞、膈下炎癥、胸膜腫瘤。３.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥，如營養(yǎng)不良、肝硬化、腎病綜合征，黏液性水腫。４.壁層胸膜淋巴引流障礙：如癌性阻塞。５.損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。6.醫(yī)源性：以上因素均

3、可引起胸腔積液，其中以滲出性胸膜炎最為常見，滲出性胸膜炎中以結(jié)核最常見，老年患者，特別是血性胸水，以腫瘤多見。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、原發(fā)病的癥狀：結(jié)核性胸膜炎以青年人最多見，有明顯的結(jié)核中毒癥狀；中老年單側(cè)胸腔積液多為腫瘤所致，多伴有其它相應(yīng)癥狀和肺外癥狀；炎性胸腔積液多起病急、癥狀重，咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴有明顯胸痛；心衰所致胸水多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎或膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。外傷性胸腔積液多有明確的外傷病史。2、胸腔積液所致癥狀：主要是進(jìn)行性胸悶、氣急。500毫升以下一般無癥狀。早期可因纖維蛋白滲出出現(xiàn)胸痛，

4、此時多為尖銳的剌痛，尚無積液，故稱干性胸膜炎。隨胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。二、體征：與積液量有關(guān)。少量時無明顯體征，僅可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量時，出現(xiàn)胸腔積液的體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱、觸覺語顫減弱、叩診局部濁音、聽診局部呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔健側(cè)移位。五、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查1、漏出液：外觀透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018，蛋白含量較低（＜30g/L），李凡他試驗(yàn)（-），細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。漏出液常由毛細(xì)血管靜水壓升高或膠體滲透壓下降

5、引起。2、滲出液：外觀混濁，易有凝塊，不透明，可呈多種顏色，以草黃色為主，比重在1.018以上。蛋白含量較高（＞30g/L），李凡他試驗(yàn)（+），滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L，中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥。（1）結(jié)核性胸膜炎：呈草黃色或血性，稍混濁，白細(xì)胞多在500×106/L以上，以淋巴細(xì)胞為主，PH<7.30，腺苷脫氨酶（ADA）增高，大于100U/L。（２）化膿性胸膜炎：積液外觀呈膿性，若厭氧菌感染常有臭味。白細(xì)胞多在10000×106/L以上，葡萄糖含量明顯降低，多<3.35mmol/L。（３）癌性胸腔積液：外觀常呈血性，可呈洗肉水樣或靜脈血樣，P

6、H>7.40，CEA、鐵蛋白可升高，乳酸脫氫酶升高，常大于500IU/L。（４）乳糜胸：外觀呈洗米水樣。結(jié)核性胸腔積液外觀呈草黃色或血性稍混濁PH<7.30腺苷脫氨酶大于100U/L。乳酸脫氫酶升高，常大于200IU/L。癌性胸腔積液常呈血性，可呈洗肉水樣或靜脈血樣PH>7.40CEA、鐵蛋白可升高乳酸脫氫酶升高，常大于500IU/L。（二）X線檢查極少量的游離性胸腔積液，僅見肋膈角變鈍。積液量多時出現(xiàn)典型的胸腔積液表現(xiàn)：為向外、向上的弧形上緣的積液影，平臥時積液散開。大量積液時患側(cè)胸部有致密影，可有縱膈移位，移向健側(cè)。包裹性積液不隨體位變化而改變形狀，邊緣光滑飽滿

7、，有時可見多房分格。（三）超聲檢查Ｂ超可以探查被液體掩蓋的病灶，并常作為穿剌定位的一種安全檢查手段。胸腔穿刺可明確胸液的性質(zhì)。（四）胸膜活檢（五）胸腔鏡或開胸活檢（六）支氣管鏡六、診斷與鑒別診斷1、確定有無胸腔積液少量積液時易與胸膜粘連混淆；體征上需與胸膜增厚相鑒別。2、區(qū)別漏出液和滲出液漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或渾濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重、蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞數(shù)。3、尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。而滲出液常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎、