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1、胸腔積液(pleuraleffussion)浙江省中山醫(yī)院呼吸科劉文兵[概述]胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約10～15ml，起到潤滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。1胸腔積液的定義23[病因]一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液4三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常
2、等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸56滲出液診斷標準Light標準：-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>3g/L7滲出液產(chǎn)生機制胸膜毛細血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血8漏出液產(chǎn)生機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負壓增加9臨床表現(xiàn)癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、胸悶、心悸等體征：依胸液量不癥狀：呼吸困難咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力…體征：積液體征超聲波：敏感，定位準確，評估積液
3、量，尋找穿刺點影像學檢查：10影像學表現(xiàn)11影像學表現(xiàn)12影像學表現(xiàn)13影像學表現(xiàn)14影像學表現(xiàn)15B超的價值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢16胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢CT的價值17[診斷]胸腔積液的診斷步驟一般包括如下幾個方面（一）明確有無胸腔積液（二）明確胸腔積液的性質(zhì)明確胸腔積液是漏出液還是滲出液18胸腔漏出液和滲出液的特點漏出液滲出液胸水外觀透明清亮混濁靜置不疑固易凝白細胞數(shù)<100×106/L>500×106/L比重<1.016>1.018蛋白定性陰性陽性蛋白定量<30g/L>30g/LPH>7.3<7.3LDH<200
4、u/L>200u/L19滲出液Light標準:Pr25g/L-30g/L,符合下列任一項即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/320有核細胞滲出液：>500×106/L-單核細胞為主：結(jié)核性、腫瘤-中性粒細胞為主：見于急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期-嗜酸粒細胞↑：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸-漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤漏出液：以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。21RBC淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、
5、腫瘤）22其它細胞惡性胸腔積液：40-90%（+）LE細胞：SLE23胸水生化蛋白：-含量、胸液/血清比值-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液-鐵蛋白：增高，提示惡性胸液LDH葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5-胸水葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風濕24酶學ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸-ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值25免疫學檢查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。26
6、胸液類脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，見于胸導(dǎo)管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性積液膽固醇積聚27結(jié)核性胸膜炎28結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。29結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞。65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核30結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷31結(jié)核性胸膜炎治療1.化療2.積極排液3.對癥治療32結(jié)核性
7、胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征滲出液，淋巴細胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性33肺炎旁胸水及膿胸胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%34肺炎旁胸水及膿胸類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真
8、菌…原發(fā)病臨床特點胸痛積液量少滲出液，
