病歷書寫-ppt課件

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1、病歷書寫的一些體會南京明基醫(yī)院普通外科胡建華一、病歷書寫的重要性1、病情變化（轉(zhuǎn)歸）的記錄2、醫(yī)務(wù)人員臨床思維和臨床工作的記錄3、隨訪、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研立項(xiàng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)4、醫(yī)療糾紛處理（訴訟）的最有效證據(jù)5、醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)的主要依據(jù)二、主訴的書寫（一）主訴三要素：部位+主要癥狀+時(shí)間1、主訴的部位要求：盡量精準(zhǔn)，不要含糊例1、腹痛—上腹部—右上腹部例2、右下肢—右小腿—右脛前例3、部位隱含：尿頻、尿急、尿痛2、主訴的癥狀主要癥狀伴次要癥狀例1、右下腹痛伴嘔吐、發(fā)熱－→闌尾炎？右下腹痛伴血尿－→輸尿管結(jié)石？例2、右上腹痛伴發(fā)熱－→膽囊炎？右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸－

2、→膽管炎？3、主訴的時(shí)間根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的急慢和嚴(yán)重性：年---月---周---日---時(shí)---分例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。例2、右上腹隱痛4月，尿黃2周。例3、胃癌術(shù)后5月，臍周疼痛伴嘔吐、腹脹36小時(shí)。例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。（二）主訴≤20字根據(jù)重要性取舍例1：胃癌根治性切除術(shù)后5月，臍周陣發(fā)性疼痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣36小時(shí)。—→胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。例2：腹膜后血管瘤切除術(shù)后30年，反復(fù)臍周疼痛29年，疼痛復(fù)發(fā)伴嘔吐、停止排便排氣36小時(shí)?！ǜ共啃g(shù)后）反復(fù)腹痛29年，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。（三

3、）主訴與第一診斷1、應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷例1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛（伴嘔吐、發(fā)熱）20小時(shí)－→急性闌尾炎例2、右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸36小時(shí)－→急性膽管炎例3、右腹股溝可復(fù)性包塊5年－→腹股溝疝例4、肛周腫脹、疼痛6天，發(fā)熱2天－→肛周膿腫（三）主訴與第一診斷2、與第一診斷相符（或與第一診斷不矛盾）例1、右上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱48小時(shí)－→急性膽囊炎例2、右乳包塊3月－→乳腺良（惡）性腫瘤（四）主訴中的診斷名詞1、同病延續(xù)，癥狀存在（或復(fù)發(fā)）例：慢性膽囊炎3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)。（錯）間隙右上腹痛3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)（對）2、同病延續(xù)，癥狀不存在例：胃癌術(shù)后1月，要求

4、化療。惡性淋巴瘤化療后2年，再次化療。3、疾病直接相關(guān)例：胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。（腸梗阻：粘連性？復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫？）三、現(xiàn)病史的書寫（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）1、既往無類似發(fā)作史重點(diǎn)描述以所患疾病的主要癥狀，簡略描述次要癥狀例：今晨2時(shí)睡眠時(shí)因臍周疼痛而醒，初起呈持續(xù)性隱痛，×××，×××，×××（腹痛描述），伴有×××癥狀，無××××××癥狀（次要癥狀描述），……（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）2、既往有類似發(fā)作史（1）明確（記得清）例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛2年，復(fù)發(fā)（加重）伴嘔吐、發(fā)熱18小時(shí)。現(xiàn)病史：2009年3月進(jìn)食油膩食物后

5、出現(xiàn)右上腹痛，×××（疼痛描述），伴有×××，無×××，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查×××，診斷為×××，經(jīng)×××治療，3天后癥狀緩解。此后經(jīng)常感右上腹痛，多在飽食或睡眠時(shí)發(fā)作，可自行緩解或輸液治療后緩解。18小時(shí)前×××（本次發(fā)作的主次癥狀描述）。（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）2、既往有類似發(fā)作史（2）不明確（記不清）例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛20余年，復(fù)發(fā)（加重）伴嘔吐、發(fā)熱18小時(shí)。現(xiàn)病史：20多年前經(jīng)常感右上腹痛，多在進(jìn)食油膩食物或睡眠時(shí)發(fā)生，×××（疼痛描述），伴有×××，無×××，未到醫(yī)院診治，自服“胃藥”治療，癥狀多在2~3日內(nèi)緩解。18小時(shí)前……（本次發(fā)

6、作的主次癥狀描述）。（二）以疾病不同階段為層次（葡萄串）1、各階段的主要癥狀要重點(diǎn)描述2、次要癥狀一帶而過3、注意鑒別診斷例：主訴：上腹痛、噯氣、反酸30余年，腹脹、嘔吐2周?，F(xiàn)病史：30多年前經(jīng)常感上腹痛，多在饑餓時(shí)發(fā)生，呈持續(xù)性隱痛，不向他處放射，伴有噯氣、反酸，無嘔吐、腹瀉，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、黃疸，進(jìn)食后癥狀多可緩解。上述癥狀在寒冷季節(jié)發(fā)作較頻。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃鏡”檢查，診斷為“十二指腸潰瘍”，服用“×××”等藥物治療，癥狀得以控制。近5~6年來，上腹痛發(fā)作無明顯規(guī)律，溫暖季節(jié)也經(jīng)常發(fā)作，進(jìn)食后癥狀不能緩解，服藥治療效果不佳。2周前腹脹，

7、癥狀逐漸加重并伴有嘔吐，每次嘔吐約800ml，腥臭，含隔宿食物，無嘔血，嘔吐后腹脹可緩解數(shù)小時(shí)?！痢痢粒ê罄m(xù)的病情描述）（三）診療經(jīng)過和疾病轉(zhuǎn)歸與診斷、治療直接相關(guān)的情況描述（四）目前狀況：包括精神、飲食、睡眠、二便、體重等1、首次發(fā)?。〞r(shí)間短）：發(fā)病以來×××2、多次發(fā)?。〞r(shí)間長）：本次發(fā)病以來(近來)×××（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語1、癥狀描述例1：痛，疼痛，隱痛，刺痛，脹痛，絞痛例2：發(fā)熱，低熱，高熱，not發(fā)燒（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語2、體征描述例1：紅腫熱，觸痛例2：包塊：黃豆大小，花生米大小，蠶豆大小，鵪鶉蛋大小，鴿（雞、鴨、鵝