《病歷書寫》PPT課件

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1、病歷書寫規(guī)范寶雞市中心醫(yī)院張錦8/3/2021病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（急）診病歷和住院病歷。8/3/2021132從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)資料，又是生動(dòng)的教科書。對(duì)病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)的“故事”。書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。8/3/2021病歷內(nèi)涵的五個(gè)要求：注重個(gè)性化分析、觀

2、察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí)1貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn)2注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性3提高效度，對(duì)檢查單項(xiàng)和最終綜合評(píng)價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷4鼓勵(lì)圖文并茂，對(duì)疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作45目錄conceptConceptConceptConcept1、基本要求2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史6、體格檢查7、?？魄闆r8、輔助檢查9、初步診斷10、入院診斷11、首次病程記錄12、上級(jí)醫(yī)

3、師查房紀(jì)錄13、日常病程記錄14、出院記錄（小結(jié)）15、溝通16、疑難病例討論記錄17、危重癥病例討論記錄18、死亡病例討論記錄19、搶救記錄20、術(shù)前討論記錄21、術(shù)前小結(jié)書寫22、麻醉前（后）查房記錄23、麻醉記錄書寫24、手術(shù)記錄書寫25、術(shù)后首次病程記錄26、死亡記錄（小結(jié)）27、住院病案首頁前言-1conceptConceptConceptConcept基本要求（10條）第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員

4、通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。前言-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰

5、，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。前言-3AddYourTextconceptConceptConceptConcept第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間

6、，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，前言-4AddYourTextconceptConceptConceptConcept應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同

7、意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。前言-5AddYourTextconceptConceptConceptConcept病歷的采集就像記者的采訪。詢問起病的情況（癥狀），檢查患者的情況（體征）。采訪者（醫(yī)生）采訪后→看有關(guān)書籍→把遺漏的癥狀、體征再詢問、查體（再采訪）→通過輔助檢查→綜合一個(gè)基本診斷→最后再能書寫病歷。每位患者基于其臨床特點(diǎn)、入院目的、生活環(huán)境、性格特點(diǎn)、就診過程等因素的不同而具有不同特點(diǎn)，住院醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)充分思考和挖掘出這些不同特點(diǎn)。前言-5conceptConceptConcept

8、Concept主訴-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。1.詞語應(yīng)規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不超過20個(gè)字。主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字，要盡量明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、