從影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任血管

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1、從影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任血管2010-06-2214:54:46??作者：?jiǎn)膛d茂??來源：互聯(lián)網(wǎng)??關(guān)鍵字：tisc?天壇會(huì)?腦血管病　　病歷介紹　　　1例75歲女性患者，有糖尿病、高血壓病史多年。入院2天前，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，持續(xù)約5分鐘后可自行緩解，發(fā)作2~3次/天。末次發(fā)作未自行恢復(fù)，住院治療1周后，左側(cè)肢體無力緩解，出院。2周后，患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，尤以左下肢為著，伴二便失禁、情感淡漠?！纱稳朐汉蟮挠跋駥W(xué)檢查結(jié)果如圖13所示?！D2第二次入院后的DWI??圖1第一次入院后的磁共振彌散

2、加權(quán)成像（DWI）圖3第一次入院后的磁共振血管成像（MRA）（左圖）和第二次入院后的MRA（右圖）　??　　診斷　　　CISS（中國(guó)缺血性卒中亞型）分型：低灌注-栓子清除能力下降型　　　責(zé)任供血血管：右側(cè)大腦前動(dòng)脈（RACA）。　發(fā)病機(jī)制如圖4所示。　　圖4皮質(zhì)上型分水嶺腦梗死機(jī)制圖　　　病例討論　　　如何根據(jù)影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管？　　　1.明確分水嶺腦梗死的概念　分水嶺是指相鄰血管皮質(zhì)動(dòng)脈的交界區(qū)（圖5），并非腦表面相鄰動(dòng)脈末梢支的交界區(qū)。分水嶺腦梗死（CWI）又稱邊緣帶梗死，是相鄰2條或3

3、條動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶局限性的缺血梗死，主要發(fā)生在半球的表淺部位?！　　D5分水嶺指相鄰血管皮質(zhì)動(dòng)脈的交界區(qū)　　　　在該患者的大腦前動(dòng)脈（ACA）和大腦中動(dòng)脈（MCA）皮質(zhì)動(dòng)脈的分水嶺區(qū)，自前向后分布著4~5個(gè)點(diǎn)狀梗死灶（圖1），屬于皮質(zhì)上型CWI。責(zé)任血管可能是RACA、右側(cè)大腦中動(dòng)脈（RMCA）或其父動(dòng)脈右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（RICA）?！　　?.明確腦血管的供血區(qū)域　　　只有明確腦部各血管的供血區(qū)域，臨床上才能根據(jù)CT或磁共振成像（MRI）所示梗死部位，判斷責(zé)任供血血管?！　　≡摶颊哂覀?cè)胼胝體膝部有一新鮮梗死

4、灶，胼胝體膝部由ACA分支供血，故可判斷責(zé)任供血血管是RACA（圖2）。從圖2中還可看到，分水嶺區(qū)的梗死灶體積增大，說明RACA狹窄程度加重，栓子脫落數(shù)量增加，RACA由狹窄進(jìn)展到分支閉塞，導(dǎo)致胼胝體膝部梗死?！　　?.盡量用一元論解析疾病　　　如果僅從圖1來判斷責(zé)任供血血管非常困難，因?yàn)镽ACA、RMCA或RICA的狹窄都能導(dǎo)致這種皮質(zhì)上型CWI。但只有RACA能解釋包括右側(cè)胼胝體膝部梗死在內(nèi)的全部梗死灶?！　　?.掌握CISS分型　　　目前國(guó)際上已有的病因分型中，無大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型，并且

5、對(duì)小動(dòng)脈病變分型也不夠細(xì)化。隨著各種影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，更確切的病因和發(fā)病機(jī)制分型診斷成為可能。在此背景下，高山教授的CISS分型設(shè)想應(yīng)運(yùn)而生。CISS分型是將大血管粥樣硬化性腦梗死按發(fā)病機(jī)制分為4型，分別為粥樣硬化性穿支閉塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈（A-A）栓塞、低灌注-栓子清除能力下降型和混合型?！　　≡摶颊叩腃ISS分型為低灌注-栓子清除能力下降型，診斷標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)符合以下兩條：①梗死灶位于分水嶺區(qū)；②符合下述情況，有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70％，但不是必須），相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌

6、注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必須），腦血流存在微栓子信號(hào)[如行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必須]?！　　?.一定要結(jié)合病史診斷　　　在診斷過程中，結(jié)合病史最重要也最易被醫(yī)生忽視?！　　≡摶颊呤状稳朐菏怯覀?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），最終進(jìn)展為腦梗死，故可初步判斷其責(zé)任供血血管可能是RACA、RMCA或RICA。患者第二次入院時(shí)的主要癥狀是下肢無力、性格改變和大小便失禁，責(zé)任病灶是右側(cè)旁中央小葉，最終判斷責(zé)任血管為RACA?！　　⌒〗Y(jié)　　　根據(jù)影像

7、學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管，需要掌握腦血管的正常解剖與變異、腦血管的供血區(qū)域、大腦主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)、腦分水嶺梗死的臨床和影像學(xué)分型、缺血性卒中的各種分類（TOAST和CISS等），最重要的是結(jié)合病史?！　　∪绻芫C合運(yùn)用上述知識(shí)進(jìn)行病例分析，則可更加準(zhǔn)確地根據(jù)影像學(xué)梗死部位推測(cè)責(zé)任供血血管。但是，若患者是穿支部位的孤立梗死灶（基底節(jié)區(qū)、腦干、丘腦），從梗死灶的部位，甚至通過螺旋CT腦血管成像（CTA）、MRA都難以判斷責(zé)任供血血管時(shí)，最終還是要根據(jù)腦血管造影（DSA）結(jié)果判斷。雖然腦血管存在太多的變異，

8、會(huì)影響我們的判斷，但熟練掌握各方面的知識(shí)，對(duì)判斷責(zé)任供血血管和發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。