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《電子健康紀錄互通系統(tǒng)（互通系統(tǒng)）》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、電子健康紀錄互通系統(tǒng)(互通系統(tǒng))ElectronicHealthRecordSharingSystem(eHRSS)登記及互通同意書(供非親身前往辦理有關申請者填寫)RegistrationandSharingConsentForm(TobeCompletedbyApplicantsRegisteringbyNot-in-personMeans)登記資料RegistrationInformation第1部-醫(yī)護接受者(病人)資料PART1-HealthcareRecipient's(Patient's)Particulars英文
2、姓氏英文名中文姓名(先寫姓氏)(如適用)SurnameinEnglishGivenNameinEnglishNameinChinese(ifapplicable)香港身份證號碼出生日期日月年()HKIdentityCardNo.DateofBirthDayMonthYear性別Sex男Male女Female如非香港身份證持有人，請?zhí)顚懫渌矸葑C明文件資料FornonHKIdentityCardholder,pleasefillininformationofotheridentitydocument類別Type簽發(fā)國家/地區(qū)Iss
3、uingCountry/Region證件號碼DocumentNo.第2部-通訊資料及方式PART2-CommunicationInformationandMeans聯(lián)絡電話號碼(至少提供一個號碼，如非本港電話號碼，請?zhí)峁﹪?地區(qū)代碼)ContactTelephoneNo.(Atleastprovideonecontactno.Fornon-localtelephoneno.,pleaseprovidecountry/areacode(s))1手提電話Mobile其他電話OtherPhone電郵地址EmailAddress通訊地
4、址CorrespondenceAddress通訊語言LanguageforCommunication中文Chinese英文English選擇以下其中一種通訊方式以收取有關閣下的電子健康紀錄的通知Selectoneofthefollowingcommunicationmeansforreceivingnotificationrelatedtotheelectronichealthrecord(eHR)ofthehealthcarerecipientineHRSS1手機短訊SMS電子郵件Email郵寄PostalMail□本人拒絕接
5、收有關電子健康紀錄被取覽的通知IrefusetoreceivenotificationwhenevertheeHRhasbeenaccessed1如選擇以手機短訊收取有關的通知，請?zhí)峁┍靖凼痔犭娫捥柎aIfSMSisselected,pleaseprovidealocalmobileno.forreceivingrelatednotificationRE(C)01(12/2017)Page頁1第3部-給予醫(yī)護提供者(醫(yī)護機構)互通同意(如適用)PART3-SharingConsenttoHealthcareProvider(Ifa
6、pplicable)此部分適用於親身前往電子健康紀錄登記站遞交之申請。ThissectionisapplicabletoregistrationinpersonateHRRegistrationCentres.填寫前請先查閱互通系統(tǒng)網(wǎng)站有關醫(yī)護提供者(醫(yī)護機構)的資料(網(wǎng)址:http://www.ehealth.gov.hk/tc/ehrss/healthcare_provider_list/search.html)PleaserefertotheeHRSSwebsiteforinformationofhealthcarepro
7、vidersbeforefillinginthispart(website:http://www.ehealth.gov.hk/en/ehrss/healthcare_provider_list/search.html)本人同意給予以下的醫(yī)護提供者互通同意：IagreetogiveSharingConsenttothefollowinghealthcareprovider:醫(yī)護機構編號HCPNumber醫(yī)護機構名稱HCPName22□給予該醫(yī)護機構無限期互通同意GiveIndefiniteSharingConsenttoconc
8、ernedhealthcareprovider33□只給予該醫(yī)護機構為期一年的互通同意GiveonlyOne-yearSharingConsenttoconcernedhealthcareprovider完成登記後，醫(yī)護接受者亦可在接受醫(yī)護服務時向個別醫(yī)護機構給
