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1、濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2012)喘證（心力衰竭）一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXHJ/T6—2008)。（1）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。（2）多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（3）發(fā)病多有外感、情志刺激及勞累等誘因。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》（2007）及充血性心力衰竭的Framingham標(biāo)準(zhǔn)?！∧壳芭R床上心力衰竭的診斷主要根據(jù)患者心血管病病史、患者心力衰竭的臨
2、床表現(xiàn)和必要的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果來(lái)確定。心力衰竭診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要為：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺噦音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高（>16cmH20）。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速（>120次/分）。 主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕≥4.512濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2012)kg。符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷心衰?！÷孕乃ピ\斷標(biāo)準(zhǔn)： 左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸困難:左心衰最常見(jiàn)癥狀
3、。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，是因肺部瘀血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽頻繁?！】人?、咳痰、咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血所致，常于夜間發(fā)生，坐位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。若支氣管粘膜下擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血?！ ∑渌?可有心臟擴(kuò)大、疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等?！ ∮倚乃ピ\斷標(biāo)準(zhǔn)： 上腹脹滿：右心衰竭早期癥狀，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛?！ ☆i靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象?！ ∷[：心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，呈凹陷性水腫，重者可波及全身，多于傍晚出現(xiàn)或加
4、重，休息一夜后可減輕或消失?！ ∽辖C：右心衰竭者多有不同程度的紫紺?！ ∩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。12濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2012) 心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)?！∪乃ピ\斷標(biāo)準(zhǔn)： 是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。心功能不全的程度判斷：（1）NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀
5、（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。（2）6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。根據(jù)USCarvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰，可作為參考。液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷：液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充
6、血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。12濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2012)（二）證候診斷：參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005年)。1.痰熱郁肺證：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃，或有血痰，伴胸中煩悶、身熱，有汗，口渴喜冷飲，咽干，面紅，尿赤便秘，苔薄黃、黃膩，脈滑數(shù)。2.痰濁阻肺證：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利。嘔惡納呆，口粘不渴。苔白厚膩，脈滑、濡。3.水凌心肺：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫
7、，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)—水飲淤血之象4.肺氣虛耗：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀白，自汗畏風(fēng)，咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口渴，咽喉不利，面顴潮紅，苔剝，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。5.腎虛不納：喘促日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余瀝，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗腫、舌淡苔薄，脈沉弱，或見(jiàn)喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)6.正虛喘脫：咳逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)
8、歇止，或模糊不清（三）病證鑒別1．喘證與氣短12濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2012)相同點(diǎn)——呼吸異常。喘證——呼吸困難，
